میکروب شناسی پزشکی

8. ویروس شناسی بالینی

8.3. اورتو و پارا میکسو ویروس ها

ویروس ORTHOMYXO                                        عادی

 

ویروس آنفلونزا                                    

آنفلونزا؛ذات الریه در گروههای پر خطر

 

ویروسPARAMYXO                                    PARADEبیماریها

 

ویروس ذات الریه و ویروس

سینیسومی دستگاه تنفسی                            

1.برونشیت،ذات الریه ویروسی،خناق در بچه ها

2.KOK/آنفلونزا در بزرگسالان

ویروس گوشک                                 

گوشک،اریون،ورم و التهاب بیضه ای

ویروس سرخک(سرخجه)                    

سرخک:علائم اولیه مرض،لکه های Koplik  ،دانه و جوش،التهاب مغز                                  

 

 

شماره 1-23

این دو خانواده ویروس ساختمانهایی مشابه و توانایی جذب شدن به گيرنده هاي  گلیکو پروتئین، مخصوصا در مجرای تنفسی فوقاني را دارند.ortheyxoviridae شامل همه ویروسهای آنفلونزایی می باشند که موجب "آنفلونزای معمولی"میشوند.paramyxoviridaeنیز در مجرای تنفسی فوقاني تکثیر میشوند و می توانند بیماری آنفلونزا مانندی را بوجود آورند،اما همچنین آنها PARAde جلوه متمایزو متفاوتی از بیماریها را بوجود می آورند.paramyxoviridae  شامل بیماریهای ویروس آنفلونزای جزیی(parainfluenza) ،گوشک،سرخک، و ویروس سینسیومی دستگاه تنفسی می باشند.

 

 

شماره 1-23 .      ortheyxoviridae و paramayxoviridae    .

 

ORTHEYXOVIRIDAE

    درک و فهمیدن این ساختارو ساختمان برای شما به عنوان یک پزشك مهم می باشد.توانایی ابتلا به بیماریهای مسری و حساسیت به مصونیت و ایمنی پادتن و واکسیناسیون همه بستگی به فراساختاری ویروسی دارند.شما در پایان این بخش خواهید دید که parayxoviridae ساختمان مشابهی با تغییرات کمی کوچک دارند(آن را براي يادگيري آسان می سازد!)

شماره 2-23. ortheyxoviridae وایرونهای کروی می باشند.در مرکز وایرون 8 قطعهRNA  استاندارد منفی قرار دارد با یک پروتیین (پروتئین نوکلئوکاسپیدNP )داخل كپسيد با تقارن هليكان . اطراف نوكلئوكپسيد توسط غشاي خارجي پوشيده شده كه توسط خوشه هاي گليكوپروتئين طويل آراسته شده. دو نوع مشخص و متمایزی از گلیکوپروتئین وجود دارد:یکی با فعالیت هماگلوتینین(HA) و یکی با فعالیت نوراهينيداز (NA) .تثبیت پایه های هر یک از این خوشه  ها در درون چربی دولایه ای ویروسی  پروتئینهای غشایی (M-Proteins) هستند.

Hemagglutinin(HA)

شماره  3-23. هماگلوتینین(HA) می تواند به دریافت کنندهها و گیرندگان اسید سیالیک میزبان بچسبند و وصل شوند.دریافت کنندههای اسید سیالیک روی سطح اریتروسیتها وجود دارند،بنابراین ویروسهای با گلیکو پروتئینهای HA  وقتی موجب heme-agglutination میشوند که با سلولهای قرمز خون مخلوط شده باشند.

دریافت کننده های اسید سیالیک سلول میزبان نیز روی غشاء های سلول مجرای تنفسی بالاتر وجود دارند،وHA چسبیده(متصل)به این دریافت کننده ها ترکیب و اختلاط غشاء سلول میزبان رابا غشاء وایریون فعال می سازد،که منجر به تخلیه ژنوم ویروسی به داخل سلول میزبان می شود.بنابراین HA برای جذب سطحی لازم و مورد نیاز می باشد!پادتنها برای جلوگیری از HA این چسبندگی را متوقف خواهند کرد(جلوی این چسبندگی را خواهند گرفت)واز عفونت جلوگیری میکنند.

    Neuraminidase(NA)

  اسید نوراهینیک جزء اصلی موسین ،ماده پوشاننده سلولهای اپیتلومی آنزيم مخاطی و تشکیل دهنده بخش یکپارچه سد دفاعی دستگاه تنفسی فوقاني میزبان می باشد.

همانگونه که نام اشاره میکند،neuraminidase(NA)  اسید نئورامیک را می شکافد و مانع موسین را متلاشی وتجزیه میکند،ومکانهای اتصال اسید سیالیک زیرین را بی حفاظ میسازد.

شماره4-23 .  HA و NA ویروس به عنوان برچسب یارهای تیم کشتی عمل میکنند،دفاعهای میزبان را به زیر می کشانند.NA مانع موسین سلول را می شکافد،در حالیکه HAبا پس مانده ها و رسوبات اسید سیالیک سلول ترکیب میشود و امکان جذب و نفوذ ویروسی را فراهم می کند.

    دوباره،پادتنهای هدایت شده بر عليهاNA نیز محافظ كننده هستند.

سرم شناسی و همه گیر شناسی آنفلونزا

    3 نوع ویروس آنفلونزا وجود دارد:A,B,C .این انواع توسط تفاوتهای آنتي ژنيك در NA  و HA گونه های مجزا و جدا شده ای دارند.نوع A  انسان و دیگر پستانداران (خوک و غیره) و پرندگان را آلوده می سازد.نوعB وC فقط مختص انسان میباشند(فقط انسان را در قرنطینه می گذارد).

     وقتی  که بیماری آنفلونزا مورد توجه و بررسی قرار میگیرد،دو پرسش درباره همه گیرشناسی بوجود می آید:

      س:اگر پادتن نسبت به NA و HA محافظ باشند،چرا ما مداوم دچار بیماری مسری آنفلونزای مزاحم  به همراه تب،سرما و لرز ،درد های عضلانی،دردهای مفصلی ،سردرد ،کوفتگی و دیگر ناراحتی ها می شویم؟

    ج:توده و جسم شناور پادتنی: در طول اصطلاح تکثیر ویروسی جهش ها می توانند در  NA و HA رخ دهند که منجر به تغییراتی در ماهیت پادتنی این گلکوپروتئینها میشود.این توده و جسم شناور پادتنی نامیده میشودزیرا تغییرا ت کوچک و فقط یک توده و جسم شناور پادتني ناميده مي شود زيرا تغييرات آن اندك است و فقط يك توده و جسم شناور ریز و کوچک از قایق بادبانی در آب هستند.سیستم ایمنی ما به طور جزیی به گونه های جدید حاصله حمله می کند که منجر به بیماری ملایم ترو خفیف تری در  بزرگسالان می شوند کسانی که قبلا پادتن ها را کسب کرده اند.تغییرات جهشی اصلی معمولا منجر به قالبهای تغییریافته خواندن کد ویروس و ویروس مرده(غیر قابل زنده ماندن) میشوند.

    س:ما فکر میکنیم که این یک آزار رسان  اما یک بیماری خود محدود کننده ملایم و خفیف است.آن میتواند موجب ذات الریه و بیماریهای جدی تری در سالخوردگی شود،اما معمولا در مدت 7تا 3 روز و بدون عوارضی رفع می شود. بنابراین چرا آنفلونزای مسری و همه گیر در سراسر تاریخ همانند در سال 1918 ویران کننده بوده اند؟بالغ بر چندین هفته در سال1918 نفر در ایالت متحده،12.5میلیون نفر در هند و20  میلیون نفر در سراسر جهان به علت این ویروس مردند.

   ج:انتقال پادتنی:اکنون ما واقعا اسباب و آلات را تغییر می دهیم.ما قایق ذکر شده در بالا رابر می داریم وآنرا با هواپیما به کوهی در هیمالیا میبریم.با انتقال پادتنی ،تغییر کاملی درHA،NA یا هر دو بوجود می آید(وجود دارد).این فقط می تواند با آنفلونزای نوع A اتفاق بیفتد زیرا مکانیسم شامل تبادل تکه های RNA بین گونه های حیوانی و انسانی می باشد .وقتی که دو نوع آنفلونزا با هم سلول مشابهی را آلوده می کنند، دستخوش تکثیر و لفاف بندی  کاسپید میشوند،تکه ها و قطعه های RNA می توانند در ویروس دیگر لفاف بندی و بسته بندی را از دست بدهند.اکنون این ویروس ،گلیکوپروتئین HA یاNA جدیدی را بکار می برد که هرگز در هیچ کجای سیاره زمین در معرض سیستم ایمنی انسان قرار نگرفته است. بنابراین کل جمعیت انسانی مستعد و آسیب پذیر خواهند بود ومنجر به بیماری ویران کننده همه گیری می شود.

   به  آنتي ژن هاي  HA و NA جدید تعدادی زیرنویس(subscripts) داده میشوند تا آنها را تمییزدهند و تفکیک کنند.ویروسی با  هماگلوتینین H2 باعث همه گیری سال 1889 شد،و ویروسی جدید با هماگلوتینین H3 باعث همه گیری سال 1900 شد؛در سال 1918 ویروس آنفلونزای خوکی،HA اش را به ویروس انسانی منتقل کرد و بنابراین هماگگلوتینین خوکیH  (HS W) نامیده شد.نمودار زیر فقط شامل اطلاعاتی می باشد تا بیشتر همه گیریها و ترکیب پادگنی HA وNA جدیدشان را ثابت کند.

 

 

    همه گیریهای جهانی:

1989: H2N2

1900 :H3N2

1918:H1N1 :گونه بسیار همه گیر"آنفلونزای اسپانیایی-با مرگ و میر زیاد(20-40میلیون مرگ و میر در سراسر جهان تخمین زده شد)

1947 :H1N1*

1957:H2N2*  بیماری " آنفلونزای آسیایی"اما با مرگ و میر کمتر.

1968: H3N2* بیماری"آنفلونزای هنگ کنگی"ام با مرگ و میر کمتر.

1977:H1N1*

"همچنین توجه شود که برخی گونه ها موجب همه گیری ثانویه شدند همانگونه که افراد جدید در معرض قرار نگرفته (بی دفاع)به بزرگسالی می رسند.

شماره5-23 .  جسم شناور(توده)  و انتقال آنتي ژنيك : برای اینکه آنفلونزای مسری(واگیر) و همه گیر در افرادی به غیر از کودکان رخ دهد (کسانی که هنوز پادتن ندارند)،پادگنها در HA و  NA باید تا حدی در تمام جسم شناور آنتي ژنيك و انتقال آنتي ژنيك تغییر یابند.

    در سال 1997 ،در هنگ کنگ گونه جدیدی از آنفلونز آن مرغی (آنفلونزایA ،H5N1 )از ماکیان آلوده به انسان منتقل شد. این ویروس آنفلونزای مرغی شاملHA سوپرژارژشده و تشدید شده مشابه آندسته از آنفلونزاهای همه گیر در سال 1918 بود که بالغ بر 20 میلیون نفر را  از بین برده بود.HA تشدید شده این امکا ن را برای آنفلونزا فراهم نمود (آنفلونزا را قادر ساخته بود)تا تقریبا نصف افرادآلوده شده را بکشد و از بین برد.خوشبختانه ویروس بطور ضعیف و ناقصی  قابل سرایت به انسان بود،و با از بین بردن ماکیان و پرندگان در هنگ کنگ  بیماری کنترل شد.

عوارض آنفلونزا

    حتی آنفلونزای عادی سالانه میتواند سبب عوارضی شود.همانطور که ویروس در مجرای تنفسی تحتاني  پخش می شود ،سالخوردگانی و افراد موافق ایمنی مبتلا به بیماری جدیتری به نام ذات الریه میشوند.عفونت ویروسی همچنین دفاعهای بدنی ذات الریه های باکتریایی ثانویه

توسطstaphylococcus aureu , Streptococcus Pneumoniae و بقیه مشترک هستندو پزشک باید به دقت پیگیر بیماران (مخصوصا سالخوردگان) باشد تا اینکه مشکل بیماری اشان رفع شود.تب های جدید یا ناتوانی در بهبود به معنی خطر می باشد!

شماره6-23.  شکل کودک با تاج (Rey - اسپانیایی برای پادشاه) و جرقه ها و رعدهای روشن در اطراف سر و کبدش را بررسی كنيد. وقتی که کودکان آنفلونزا یاvaricella (آبله مرغان)دارند ،دادن آسپرین به آنها می تواند بیماری کبدی و مغزی حاد و شدیدی به نام سندرم  Reye را گسترش دهد هنوز دانسته و کشف نشده است که چرا این موضوع رخ میدهد.برای تب به کودکان استامینیفن دهید،نه آسپرین!!

تستها و آزمایشهای تشخیصی برای آنفلونزا در 4 دسته بندی وسیع قرار می گیرد:

   1.  ایزوله سازی ویروس:کشت ویروس آناليزو تجزیه ژنی و آنتي ژني باعث مي شود

   2.  کشف پروتئینهای ویروسی :تستهای جدید یک ساعته به راهنمایی انتخاب عوامل ضد ویروسی کمک می کند

   3.  کشف اسید هسته ای ویروسی(RNA) در ماده پزشکی و کلینیکی توسط نسخه وارونه و بر عکس دنبال شده توسط PCR (روش خیلی حساس)در دسترس می باشد

  4.  تشخیص سرم شناسانه: چهار برابر افزايش در سطح مخصوص و ويژه پاتن بادي در طول هفته

درمان و کنترل

  ویروسهای آنفلونزا در مقدارهای یکجا در جنینهای بچه(جوجه )رشد و پرورش می یابند،که سپس غیر فعال ،اصلاح و به عنوان واکسنها استفاده می شوند.دانشمندان با دقت 3 گونه ای را انتخاب می کنند که دربین افراد (جمعیت)منتشر و پخش  می شود. واکسن ها باید به سالخوردگان ،بیماران موافق ایمنی و کارگران مراقب سلامتی داده شود.

   اکنون برای درمان آنفلونزا انتخابهای کمی وجود دارد. آمانتادین و ریمانتیدین از بدون پوشش شدن آنفلونزای A جلوگیری میکنند . هر دوی آنها می توانند از عفونت سرایت آنفلونزای A جلوگیری کنند و می توانند شدت علائم را کاهش دهند.ساناماویر( استنشاقی)و اسلتاميوير (خوراکی)بازدارنده های نورامینیدز(NA) هستند که می توانند دوره آنفلونزاهای A,B را کوتاه نمایند.

PARAMYXOVIRIDAE

    ساختمانpramyxoviridae بسیار مشابه آندسته ازorthomyxoviridae می باشد.اختلافها و تفاوتها اینها می باشند:

    1)  RNA استاندارد منفی در رشته واحد و تکی وجود دارد و تکه نمی شود.

  2)  HA, NA بخشی از جرقه گلیکوپروتئین مشابه،و نه 2 جرقه مختلف هستند.

   3)آنها دارای پروتئین ترکیبی (F) هستند(در orthomyxoviridae وجود ندارند)که باعث می شود سلولهای آلوده میزبان با سلولهای چند هسته شده بزرگ (سلولهای سینسیومی شبیه به آندسته ایجاد شده توسط عفونت ویروسی تبخال (hrpesviridae)   و ویروس طاسی(retroviridae) ) ادغام شوند.

      چهار نوع paramyxoviridae وجود دارند که موجب بیماری انسان می شوند.ویروس پارا آنفلونزا ،ویروس سینسیومی دستگاه تنفسی ،ویروس گوشک،و ویروس سرخک(سرخجه).قبل از خواندن درباره هر یک از ویروسها اجازه دهید تصویر بزرگ را بررسی نماییم:

    1)   به ریه ها بیندیشید: همه را در مجرای  تنفسی فوقاني جذب و تکثیر می کند.ویروس سینسیومی تنفسی و ویروس پارا آنفلونزا هردو موجب عفونتهای دستگاه تنفسی تحتاني (ذات الریه) در کودکان و عفونتهای مجرای دستگاه تنفسی فوقاني (سرماخوردگی های بد) در بزرگسالان می شوند.

     2)  به کلیه ها فکر کنید:  بیشترین عفونتها در کودکان رخ می دهند.

     3)    پیدایش ویروس در خون را تصور کنید: عفونت ویروسی منجر به انتشار وایرونها در خون تا مکانهای دور در بدن می شود.سرخکها و گوشکها در مجرای تنفسی بالاتر دوباره تولید می شوند(بوجود می آیند) و به طور خونزایی تا اندامهای دور پخش می شوند.گوشک میتواند غدد بنا گوشی موضعی  و عفونت بیضه ها را بوجودآورد(اوریون و التهاب بیضه)،و سرخکها می توانند بیماری تب دار منظم شدیدی را بوجود آورند.عفونت مغز(انسفالیتیز)می تواند با هردو بیماری گوشک و سرخک رخ دهد.

ویروس پاراآنفلونزا

  ویروس پارا آنفلونزا موجب عفونت دستگاه تنفسی فوقاني در بزرگسالان میشود که در علائم سرماخوردگی  از قبیل ورم غشا ء مخاطی،التهاب گلو، گرفتگی سسینوس ،تا برونشیت و بیماری آنفلونزا مانند متغییر می باشد.کودکان ،سالخوردگان و افراد موافق ایمنی نیز دچار عفونتهای مجرای تنفسی تحتاني (ذات الریه) می شوند.

      خناق یا کروپ عفونت پاراآنفلونزای حنجره و دیگر ساختمانهای تنفسی فوقاني (برونشیتهای لارینگوتراکئو)است که در کودکان رخ می دهد.تورم این ساختمانها تنگ شدن مسیر هوا را بوجود می آورد .خرخر یا صدای خشن (صدای خس خس)و سرفه پارس مانند (مثل سیل) همانطور که هوا از میان مسیرهای هوای  تنگ شده  بالاترعبور می کند،رخ میدهد.

ویروس سینسیومی دستگاه تنفسی(RSV)

     RSV نامهای بسیاری دارد زیرا موجب عفونتهای دستگاه تنفسی می شود و حاوی پروتئینF است که باعث تشکیل سلولهای بزرگ چند هسته ای (سلولهای سینسیومی)می شود.این ویروسها با فقدان و نبود هردو گلیکوپروتئین HA,NA با سایر انواع خویشاوندانش فرق میکند.

     RSV سبب و علت شماره یک ذات الریه در کودکان مخصوصا در نوزادان کمتر از 6 ماه است.ویروس شیوع یافته در زمستان و بهار بسیار واگیردار و مسری می باشد.درمان عفونت RSV با بررسی های ریباویرین نشان دهنده نتایج متضاد و مغایر ،کمتر از ایده آل است.بنابراین تلاشها برپیشگیری متمرکز شده اند.عفونتRSV  می تواند باpalivizumab که پا

  دتن مونو کلونال در مقابل RSV ای است که با روش ریکامبیننت(موجود دارای صفات ارثی متشکل جدید)بوجود می آیددر موارد(تعداد)بیشتری پیشگیری کند. محصول بدست آمده از خون(محصول مشتق از خون)،یعنی سرم گلوبولین ایمنیRSV ،نیز در دسترس و موجود می باشد،اما همچنین خطر انتقال عفونتهای خون حامل را دارا می باشد.

   افراد قبلا آلوده نیز مصون نیستند،اما عفونتهای بعدی معمولا محدود به مجرای دستگاه تنفسی بالاتر می شوند.

ویروس گوشک

    ویروس گوشک در مجرای تنفسی بالاترودر غدد لنفاوی ناحیه ای تکثیر میشود و از طریق خون به اندامهای دور سرایت میکند.عفونت میتواند در بیشتر اندامها اتفاق بیفتد،اما مکررترین اندامهای درگیر غدد بناگوش هستند.

شماره7-23.   حدود 3 هفته بعد از در معرض ویروس گوشک قرار گرفتن،غده بنا گوش متورم و دردناک میشوند.بیضه ها نیز غالبا دچار عفونت میشوند.حدود25% از مردان آلوده  که به سن بلوغ رسیده اند میتوانند مبتلا به التهاب بیضه شوند.بیضه ها بزرگ میشوند و کپسول در نتیجه درد شدیدمنبسط میشود.ناباروری یک عارضه نادر است.مننژیت وآنسفالیت (التهاب مغز)نیز میتوانند اتفاق بیفتندکه قبلی شایعتر و کمتر حادو شدید است.

     تنها یک نوع آنتي ژنيك وجود دارد و واکسن ویروسی ضعیف زنده بخشی از واکسن سه گانه سرخک،گوشک،سرخجه(MMR) است.

ویروس سرخک

   به علت اثر بخشی و سودمندی واکسنMMR ،تنها 2900 مورد سرخک در سال 1988در ایالت متحده وجود داشت. هر چند بیماری هنوز وجود دارد و سالانه حدود 2 میلیون مرگ و میر در سراسر جهان رخ میدهد.

شماره8-23.   جلوه های پزشکی سرخک(همچنین روبلانیزنامیده میشود).

انتقال ویروس

    ویروس سرخک بسیار مسری است و از طریق ترشحات گلو و بینی (نازوفانکس) در هوا و یا تماس مستقیم پخش و منتشر میشود.ویروس در غشاء های مخاطی دستگاه تنفسی و در غشاء های ملتحمه ای تکثیر میشود. دوره کمون و نهفتگی آن بمدت 2 هفته و قبل از بروز دانه و جوش طول میکشد.

علائم اولیه بیماری

شماره9-23.   علائم اولیه سرخک .   پیش از بروز دانه ،بیمار از علائم اولیه بیماری یعنی ورم ملتحمه چشم،تورم پلکها،نورگریزی،تب بالای 105 درجه فارنهایت ،سرفه خشک،ورم غشاءمخاطی بینی ،و بیقراری(احساس cruddy و ناخوشی میکند)  رنج میبرد.

لکه هایKoolik

 شماره 10-23.  لکه ها و نقطه های koplik .     یک یا دو روز قبل از بروز دانه،بیمار دچارضایعات و زخمهای قرمزبا مرکز ها و وسطهای آبی و سفید در دهان میشود.یک پلیس در حال لیسیدن آب نبات چوبی آبی و قرمز راتصور کنید.

جوش و دانه

دانه و جوش سرخک قرمز،صاف تا کمی برآمده (maculopapular) می باشد.آن از پیشانی به صورت ،گردن وتنه سرایت میکند و تا روز سوم به پاها می رسد.

شماره11-23. همانطور که دانه سرخک به سوی پایین پخش میشود،دانه اولیه روی سر و شانه ها یکدست میشود. همانطور که بیماری پیشرفت میکند دانه به ترتیب یکسان بروز ناپدید میشود.یک قوطی رنگ جنس و برند سرخک راتصور کنید که روی سر بیماری ریخته میشود.رنگ روی سر و شانه ها غلیظ تر میشود و در 6 روز کاملا قطره قطره میریزد و از بین می رود.

عوارض

     مثل گوشک،ویروس سرخک دربیشتر سیستمهای اندام منتشر میشود و میتواند به آندسته از مکانها آسیب برساند و موجب ذات الریه ،آسیب چشمی ،درگیری قلبی (ورم عضله قلب)،و همچنین پرهراس ترین عارضه یعنی التهاب مغزی شود.التهاب مغزی نادر است اما 10% از بیمارانی که دچار آن میشوند ،می میرند.

    عفونت و ابتلا به سرخک در طول بارداری موجب نقص های تولدی نمی شود اما همراه با سقط جنینن غیر عمدی و زایمان زود رس می باشد. در حقیقت ،سرخک در20% موارد در زنان باردار منجر به سقط جنین میشود.

   سفت شدگی نیمه حاد در التهاب مغز(SSPE) یک شکل آرام و آهسته التهاب مغز ایجاد شده توسط ویروس سرخک می باشد.چندین سال بعد از ابتلا به سرخک کودک یا نوجوان ممکن است بیماری سیستم عصبی مرکزی به تدریج در حال گسترش و پیش رونده همراه با زوال و عدم همکاری مغزی را داشته باشد و به آن مبتلا شود.

   واکسنMMR که حاوی ویروس سر خک ضعیف شده زنده می باشد،پیشگیری و جلوگیری کننده است.