میکروب شناسی پزشکی

7. داروهاي انتي باكتريال

7.1. آنتي بيوتيك هاي خانواده پني سيلين

آنتي بيوتيك ها

فصل 16 .آنتی بیوتیک های خانواده ی پنی سیلین

از زمان معرفی پنی سیلین در جنگ جهانی دوم درمان موثر و بی خطری برای عفونت ها پديد امد.غلي رغم اينكه با گذر زمان، باکتری ها روش هایی برای شکست پنی سیلین پیدا می کنند، خوشبختانه دانشمندان پنی سیلین های جدیدی تولید می کنند.

شکل 1-16.    این شکل ساده، حلقه ی بتا – لاکتام است. تمام آنتی بیوتیک های خانواده پنی سیلین یک حلقه ی بتا – لاکتام دارند، به همین دلیل آنتی بیوتیک های  بتا لاکتام هم خوانده می شوند.

1-17

شکل 2-16.    پنی سیلین یک حلقه ی دیگر متصل به حلقه ی بتا – لاکتام دارد.

مکانیسم عمل

پنی سیلین فقط رشد باکتری ها را کند نمی کند، بلکه آنها را می کشد، بنابراین باکتریسیدال اند. از فصل 1 بیاد بياورید  که باکتری های گرم منفی و مثبت در دیواره ی سلولی شان، پپتید و گلیکان دارند که از تکرار واحدهای دی ساکارید با پیوند متقاطع آمینو اسید ها ( پپتید ها ) ایجاد شده اند. آنزیمی که باعث کاتالیز این پیوند می شود، ترانس پپتیداز نام دارد.

پنی سیلین باید از مكانيسم دفاع باکتری ها فرار کند و لایه های خارجی دیواره سلولی را سوراخ کرده تا به غشای سیتوپلاسمی داخلی، جایی که آنزیم های ترانس پپتیداز قرار دارند، برسد.

در گرم منفی ها، پنی سیلین باید از کانالهایي بنام پورین بگذرند. سپس حلقه ی بتا – لاکتام پنی سیلین به آنزیم ترانس پپتیداز متصل و بصورت رقابتی آن را مهار می کند سپس سنتز دیواره سلولی متوقف می شود و باکتری می میرد. به دلیل اتصال پنی سیلین به ترانس پپتیداز، این آنزیم، این آنزیم را پروتئین متصل به پني سيلين هم می نامند.

برای اثر بخشي بتا – لاکتام، پنی سیلین باید:

1. لایه های دیواره را سوراخ کند

2. حلقه ی بتا – لاکتام را سالم نگه دارد

3. به ترانس پپتیداز متصل شود ( پروتئین متصل به پنی سیلین )

 

مقاومت به آنتی بیوتیک های بتا لاکتام

باکتری از سه روش برای مقابله با خانواده پنی سیلین بهره می برند. باکتری های گرم مثبت و گرم منفی مکانیسم های متفاوتی دارند:

1. یک روش باکتری های گرم منفی این است که با تغییر پورین ها، از سوراخ کردن لایه های سلولی جلوگیری کنند. به یاد آورید که باکتری های گرم منفی، لیپید 2 لایه ای خارجی در اطراف لایه ی پپتیدوگلیکان دارند (فصل 1 را ببنید). این آنتی بیوتیک ها باید اندازه و قدرت کافی برای حرکت از کانال های پورینی داشته باشند، ولی برخی پنی سیلین ها از این لایه نمی توانند عبور کنند. به این دلیل که باکتری های گرم مثبت این دفاع محیطی را ندارند، نمی توانند از این روش استفاده کنند.

2. باکتری های گرم منفی و مثبت آنزیم های بتا – لاکتاماز دارند تا پیوند C-N در حلقه ی بتا – لاکتام را بشکند.

باکتری های گرم مثبت ( مثل استافیلوکوکس اورئوس )، بتالاکتاماز ترشح می کنند ( به شکل ترشحی پنی سیلیناز نامیده می شود )، و بنابراین از اتصال آنتی بیوتیک با دیواره خارجی پپتیدوگلیکان جلوگیری می کند.

باکتری های گرم منفی که آنزیم های بتالاکتاماز متصل به غشای سیتوپلاسمی دارند، بطور موضعی پنی سیلین های بتا – لاکتام را در فضای پری پلاسمیک تخریب می کنند.

3. باکتری ها  ساختار مولکولی ترانس پپتیداز را تغییر می دهند تا آنتی بیوتیک بتا – لاکتام  قادر به اتصال به آنها نباشد. استافیلوکوکس اورئوس مقاوم به متی سیلین (MRSA)، به این روش از خود دفاع می کند، بدين ترتيب به تمام داروهای خانواده ی پنی سیلین مقاوم اند.

 

عوارض جانبي

تمام پنی سیلین ها قادر به ایجاد واکنش آنافیلاکسی ( آلرژیک ) اند. یک واکنش آلژیک حاد می تواند طی چند دقیقه تا چند ساعت با واسطه ی IgE ایجاد شود. برونکواسپاسم، کهیر (urticaria)، و شوک آنافیلاکسی ( افت شديد فشار خون) اتفاق می افتند. راش هاي تاخیری روزها تا هفته ها بعد ایجاد می شو .

تمام آنتی بیوتیک های خانواده پنی سیلین با تخریب فلور طبیعی GI باعث اسهال شده و باکتری های پاتوژن مقاوم ( مثل کلستریدیوم دیفیسیل ) به جای آن ها رشد می کنند.

 

انواع پنی سیلین  

5 نوع هستند:

  1. پنی سیلین G : این پنی سیلین اصلی توسط فلمینگ کشف شد، فلمینگ همان کسی بود که می گفت پنی سیلیوم نوتاتوم، ماده ای شیمیایی برای مهار استافیلوکوکس اورئوس تولید می کند. پنی سیلین برای اولین بار در سال 1941 توسط انسان بکار برده شد.
  2. آمینو پنی سیلین ها : این پنی سیلین ها بر باکتری های گرم منفی موثرند.
  3. پنی سیلین مقاوم به پنی سیلیناز: این گروه  علیه بتا – لاکتاماز ( آنزیمی که حلقه ی بتا – لاکتام را تخریب می کند ) مولد استافیلوکوکس اورئوس استفاده می شود.
  4. پنی سیلین های آنتی سودومونال ( شامل کوبوکس پنی سیلین ها، یوریدو پنی سیلین ها، و مونوباکتام ها ): این گروه بر طیف وسیع تری از باکتری های گرم منفی موثرند( شامل پسودوموناس آئوروژنیوزا )
  5. سفالوسپورین ها : آنتی بیوتیک هایی هستند که حلقه ی بتا – لاکتام دارند و به بتالاکتاماز مقاوم اند، و بر طیف وسیعی از باکتری های گرم مثبت  و منفی موثرند.

بسیاری از باکتری ها، سفالوسپوریناز تولید کرده و بدین ترتیب به بسیاری از این داروها مقاوم اند.

 

پنی سیلین G

شکل 5-16.    پنی سیلین G باز پرس اصلی (G-man) این پنی سیلین ها هستند. آنها فرمولاسیون دوز دهانی پنی سیلین G هستند، اما اغلب داخل عضلانی (IM) یا داخل وردی IV تجویز می شوند. معمولا به شکل کریستال HKN تا نیمه عمر آن افزایش یابد.

بسیاری ارگانیسم ها امروزه به این G-man مسن مقاوم شده اند زیرا به آنزیم های بتا – لاکتاماز حساس اندو بنابراين تا مدت زمان كوتاهي اين مرد بازپرس مي تواند كار كند.

1. پنومونی ايجاد شده توسط استرپتوکوکوس پنومونی. ( اما گونه های مقاوم در حال ایجاد شدن اند)

پنی سیلین V فرم خوراکی پنی سیلین است. و در معده به اسید مقاوم است معمولا به فارنژیت استرپتوکوکی ایجاد شده توسط استرپتوکوکوس بتا – همولیتیک گروه A  تجویز می شود زیرا بصورت خوراکی مصرف می شود.

آمینو پنی سیلین ها

( آمپی سیلین و آموکسی سیلین )

این داروها نسبت به پنی سیلین G طیف اثر بیش تری دارند، و بیش تر بر ارگانیسم های گرم منفی موثرند. علت آن مربوط مي شود به نفوذ بیش تر به غشای خارجی باکتری های گرم منفی و اتصال بهتر به ترانس پپتیدازمی شود. اما مثل پنی سیلین  G، آمینوپنی سیلین ها هنوز توسط پنی سیلیناز مهار می شوند.

باکتری های گرم منفی ای که توسط این داروها از بین می روند، شامل اشرشیاکلای و دیگر انتریک ها ( پروتئوس ، سالمونلا ، شیکلا و، و غیره ) هستند. اما مقاومت بوجود آمده است: 30% هموفیلوس آنفولانزا و بسیار ی از این باکتری های انتریک گرم منفی پنی سیلیناز کسب کرده و مقاوم می شوند.

به یاد داشته باشید که آمینوپنی سیلین ها یکی از معدودترین داروهای موثر بر انتروکوکوس های گرم مثبت هستند ( شکل 16.17 را ببینید ).

هر دو آمپی سیلین و آموکسی سیلین را می توان بصورت خوراکی مصرف کرد، اما آموکسی سیلین بیشتر بصورت خوراکی جذب می شود بنابراین برای بیماران سرپایی برونشیت ، عفونت های مجاری ادرار ، سینوزیت ، ایجاد شده توسط باکتری های گرم منفی می توان بکار برد.

آمپی سیلین IV معمولا به همراه سایر آنتی بیوتیک ها مثل آمینوگلیکوزیدها ( جنتا مایسین )، مصرف می شوند تا بر باکتری های گرم منفی بیش تری اثر کنند. در بیمارستان با Amp – gent combo بیش تر آشنا می شوید.

بیماران دارای عفونت شديد ادرای اغلب با انتروکوکس یا انتریک گرم منفی آلوده می شوند. تا موقعی که کشت  پاسخ دقیق ارگانیسم را مشخص کند، از درمان تجربی Amp – gent  ، می توان استفاده کرد.

 

پنی سیلین های مقاوم به پنی سیلیناز

متی سیلین، نافسیلین و اگزاسیلین، داروهای مقاوم به پنی سیلیناز هستند که می توانند استافیلوکوکس اورئوس را از بين ببرند. معمولا بصورت IV تجویز می شوند. متی سیلین بر عفونت های استافیلوکوکی بسیار موثرند، اما به دلیل ایجاد نفریت بينابيني در ایالات متحده دیگر استفاده نمی شود. در مراجع، به کرات نام این را خواهید شنید که برای تست حساسیت بکار می برند ( مثل استافیلوکوکس اورئوس مقاوم به پنی سیلین ).

شکل 6-16.    این تصویر برای به خاطر سپردن نام های پنی سیلین های مقاوم به بتا – لاکتاماز IV است: من یک گاو نر (OX) دیدم (met) که یک حلقه ی بتا – لاکتاماز اطراف گردن آن دارد.

نافسیلین داروی انتخابی برای عفونت های استافیلوکوکس اورئوس شدید مثل سلولیت، اندوکاردیت و سپسیس است.

شکل 7-16.    ساعت  (clocks = clox) تیک تیک می کردند و اندک زمانی تا کشف پنی سیلین های مقاوم به بتا لاکتاماز خوراکی مانده بود : cloxcillin و di cloxcillin

امروزه فرمولاسیون خوراکی نافسیلین و اگزاسیلین هم وجود دارد.

این داروها برای ارگانیسم های گرم منفی موثر نیستند. بلكه برای باکتری های گرم مثبت بویژه انهايي که پنی سیلیناز تولید می کنند ( استافیلوکوکس اورئوس ) استفاده می شوند.

وقنی یک بیمار  زخم پوستی عفونی دارد ( سلولیت ، ایمپتیگو ، و غیره ) حدس می زنید که به احتمال زیاد  بااستافیلوکوکس اورئوس یا استرپتوکوکس بتاهمولیتیک گروه A را آلوده شده است. درمان پنی سیلین G و V یا آمپی سیلین  برای استافیلوکوکوس های مولد پنی سیلیناز مناسب نیست. با درمان توسط یکی از عوامل مقاوم به پنی سیلیناز بصورت آنتی بیوتیک های خوراکی  بیمار می تواند به خانه برود و مجبور نیستند که از او در اطراف «clock» مراقبت کنید.

 

پنی سیلین های ضد پسودومونال

( کربوکسی پنی سیلینی و یوریدوپنی سیلینی )

این گروه پنی سیلین ها  طیف وسيعی از باکتری های استوانه ای گرم منفی را پوشش می دهند، بویژه پسودوموناس آئروژنیوزای مقاوم.آنها هم چنین علیه بی هوازی ها ( باکتریوئید فراژلیس ) و بسیاری از گرم مثبت ها عمل می کنند.

شکل 8-16.    پسودوموناس که باعث ایجاد سپسیس و پنومونی تخریبی می شود، به بسیاری از آنتی بیوتیک ها مقاوم است. استفاده از جیمز باند برای کمک به رفع آن بسیار زیرکانه به نظر می رسد. جیمز بسیار خوش شانس  سه اسلحه ی پيشرفته برای عملیات خود دارد: یک ماشین (car) ( با تسلیحات و ابزارهای خاص )، یک كنه(tick) تعليم ديده جهت نشستن بر هدف و مكش جان وي و نيز يك بمب لوله اي(pipe).

کربوکسی پنی سیلین : تیکار سیلین(tick) و کارنیسیلین

یوریدوپنی سیلین: پیپراسیلین(pipe) ، مزلوسیلین

مثل آمپی سیلین ، این داروها ، با یک آمینو گلیکوزید ترکیب می شوند تا با اثر سينرزيسمي(synergism) باعث از بین رفتن سريع تر پسودوموناس شود.

این داروها به پنی سیلیناز حساس اند و بنابراین بیش تر استافیلوکوکس اورئوس ها مقاوم اند. کاربنی سیلین اشکالاتی از قبيل فعالیت کم و بنابراین احتیاج به دوز بالا،  لود سدیم بالا، اختلال عملکرد پلاکت، و هاپیوکالمی دارد. فرم تزريقي این دارو امروزه در ایالات متحده در دسترس نیست. جایگزینی با تیکار سیلین یا یوریدوپنی سیلین از این مشکلات کاسته و اثر آنتی باکتریال قابل قبولي ایجاد می كند.

 

مهار کننده های بتالاکتاماز

( کلاوولانیک اسید، سالباکتام، تازوباکتام )

این آنزیم ها مهارکننده های بتا – لاکتاماز هستند. برای ایجاد ترکیب مقاوم به بتا  لاکتاماز می توان آنها را با پنی سیلین تجویز کرد:

آموکسی سیلین و کلاوولانیک اسید = Augmentin  ( نام تجارتی )

تیکرا سیلین و کلاوولانیک اسید = Timrntin  ( نام تجارتی )

آمپی سیلین و سولباکتام = anasyn ( نام تجارتی )

پیپراسیلین و تازوباکتام = zosyn ( نام تجارتی )

این داروها بر طیف وسیعی از بتالاکتاماز های گرم مثبت ( استافیلوکوکس اورئوس )، گرم منفي ( هموفیلوس آنفولانزا) و بی هوازی ( باکتریوئید فراژلیس ) موثراند.

 

سفالوسپورین ها

امروزه بیش از 20 نوع مختلف سفالوسپورین وجود دارد  چگونه با این تعداد زیاد آنتی بیوتیک آشنا خواهید شد؟ نترسید! این فصل به شما آموزش خواهد داد که چطور بر این داروها تسلط یابید.

سفالوسپورین ها از دو نظر بر پنی سیلین ها برتری دارند: 

 1. ایجاد یک زیرزمین باعث مقاومت خیلی بیش تر حلقه ی بتا – لاکتام به بتالاکتاماز می شود( اما حالا به سفالوسپوریناز حساس اند !)

2. یک زنجیره ی جانبی R - group ( یک آنتن تلویزیون جدید اگز نیاز دارید ) باعث كارايي بیشتر در آزمایشگاه می شود، در نتیجه داروهای متنوع با طیف فعالیت مختلف ایجاد می شود.

سفالوسپورین ها سه نسل اصلی دارند: اولیه  ثانویه و ثالثیه.این تقسیمات براساس فعالیت شان علیه ارگانیسم های گرم منفی و گرم مثبت هستند.

شکل 10-16.   با هر یک از نسل های سفالوسپورین ها  این داروها قادر به کشتن طیف فزاینده ی باکتری های گرم منفی خواهند بود.

  سفالوسپورین های جدیدتر بر ارگانیسم های گرم مثبت کمتر اثر دارند.در عين حال استرپتوکوکوس ها و استافیلوکوکوس ها به سفالوسپورین های نسل اول بیش ترین حساسیت را دارند.

دقت کنید کهMRSA  ( استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی سیلین  به تمام سفالوسپورین ها مقاوم است زیرا ساختار پروتئین متصل شونده به پنی سیلین ( ترانس پپتیداز ) را تغییر داده اند. انتروکوکوس ها ( شامل استرپتوکوکوس فراژلیس ) نیز به سفالوسپورین ها مقاوم اند.

شکل 11-16. MRSA و انتروکوکوس ها به سفالوسپورین ها مقاوم اند.

یک سفالوسپورین جدید بنام آنتی بیوتیک نسل چهارم بوجود آمده است که علاوه بر اثر گرم منفی مثل نسل سومی ها  قادر به از بین بردن گرم مثبت ها هم هست.

نام ها! چگونه گروه هاي سفالوسپورین را به خاط بسپارید! مهم ترین نکته این است که نام كلي آنها را به خاطر بسپارید و سپس به کتاب جیبی خود رجوع و داروهای خاص را در هر گروه بیابید. اما خوب است که با نام های داروها آشنا شوید  زيرا در امتحانات انتظار می رود قادر به تشخیص آنها باشید. اینجا راهی آسان اما ناکامل برای یادگیری آنها وجوددارد.

 

نسل اول

تقریبا تمام سفالوسپورین ها در نا مشان cef دارند، اما نسل اولی ها PH دارند. برای شناخت سفالوسپورین های نسل اول ابتدا باید در رشته ی فارماکولوژی PH.D بگیرید!

cephalothin

ceohapirin

cephradine

cephalexin

(استثناها : cefazolin و cefafroxil )

cefazolin داروی نسل اولی مهمی است زیرا که PH ندارد، اجازه ندهید شما را گیج (faze) کند.

نسل دوم

شکل 12-16.   سفالوسپورین های نسل دومی  fam، fa ،fox  یا tea در نام هایشان دارند. بعد از اخذ مدرک PH.D خانواده ی خود را جمع می کنید تا جشن بگیرید ! family آمده اند و یکي از مهمانان کت خزدار (=fur) پوشیده است ، و دختر عموی foxy شما ، به سلامتی تان چاي(=tea) می نوشد.

cefamondole

cefavlor

cefuroxine

استثناها( cefmetazole , ceffonicid , cefprozil , loracarbef)

cefoxitin

تلفظ بصورتCefotetan ( ce – fo – tea – tan )

نسل سوم

TRI برای نام نسل سومی ها. بسیاری از سفالوسپورین های نسل سومی T ( برای Tri ) در نامشان دارند.

ceftriaxon

ceftazidime

استثناها (cefetamet , cefpodpxine , cefoperazone , cefixim)

cefotaxime

ceftizoxime

ceftibuten

دقت کنید که cefotetan (Tea) داروی نسل دومی است .

 

نسل چهارم

تك داروي cefepime و تنها سفالوسپورینی است که در نام خود fep دارد( vefpirome یک داروی تحقیقاتی است که به این گروه تعلق دارد).

 

عوارض جانبي

10% بیمارانی که به پنی سیلین واکنش می دهند، به سفالوسپورین هم حساس اند: این واکنش مثل واکنش به پنی سیلین است: یک واکنش حاد با واسطه IgE همراه با راش های  که اغلب هفته ها بعد ظاهر می شوند.

 

 

چه هنگامی از این آنتی بیوتیک ها استفاده می کنیم؟

1. سفالوسپورین هایی نسل اول: شکل 16.10 را بخاطر آورید که بر بسیاری از گرم مثبت ها اثر دارند. سفالوسپورین های نسل اول به عنوان جایگزین پنی سیلین در عفونت استافیلوکوکی و استرپتوکوکی در عدم تحمل پنی سیلین استفاده می شود(موارد آلرژی). جراحان علاقمند اند که این داروها را قبل از عمل برای جلوگیری از عفونت پوستی تجویز کنند.

2. سفالوسپورین های نسل دوم: این گروه نسبت به نسل اول  باکتری های استوانه ای گرم مثبت بیش تری را پوشش می دهند. سفورکسیم (cefuroxime) علیه استرپتوکوکوس پنومونیه و هموفیلوس آنفولانزا اثر خوبی دارند. هنگامی که خلط منفی است و شما ارگانیسم را نمی شناسید مي توانيد از اين انتي بيوتيك براي پنوموني اكتسابي از جامعه استفاده كنيد. سفورکسیم نیز درمان سینوزیت و اوتیت گوش میانی که اغلب توسط هموفیلوس آنفولانزا و برانهاملاکاتارالیس (Branhamella catarrhalis) ایجاد می شوند  موثرند.

 

درمان بی هوازی : سه سفالوسپورین نسل دوم، باکتری های بی هوازی مثل باکتریوئیدفراژیلیس رادر مان می کنند. این داروها در درمان عفونت های داخل شکمی، پنومونی های آسپیراسیون و پروفیلاکسی های جراحی کولورکتال، که از مجاری GI توسط باکتری بی هوازی آلوده شده اند، استفاده می شود. این دارو شامل سفوتتان (cefotetan)، سفوکسیتین (cefoxitin)، و سفمتازول (cefmetazole) هستند.

شكل 13-16.   برخی از سفالوسپورین های نسل دوم، باکتری های بی هوازی مثل باکتریوئیدفراژیلیس را می کشند. تصویر روباهی (cefoxitin:fox) را که برا ی چای (cefotetan : Tea) با یک بی هوازی ملاقات می کند (cefmetazole : met)  به خاطر بسپاريد.

3. سفالوسپورین های نسل سوم : برای گرم منفی های هوازی مقاوم به چند دارو یا ارگانیسم های مولد پنومونی اکتسابي از بیمارستان (=nosocomial)، منیژیت، سپسیس و عفونت های مجار ادراری استفاده می شوند.

سفپیم (cefepime) نسل چهارمی گاهی سفالوسپورین نسل سومی با طیف وسیع نامیده می شود . این دو را مثل هم در نظر بگیرید اما با عضلات بیش تر که علیه گرم مثبت ها و پسودوموناس آئروژنیوزا وحشتناک کار می کند .

سفتازیدیمین، سفوپرازون و سفپیم  تنها سفالوسپورین هایی هستند که علیه پسودوموناس آئروژنیوزا راعمل می کنند.

پس وقتی که پسودوموناس را غیر قابل کشتن فرض می کنید: اینها را بیاد آورید Taz ، Fop ، Fep !

( Taz : ceftazidime ) ( Fop : cefoperazone ) ( Fep : cefepime)

سفتریاکسیون بیش تر نفوذ به CNS را دارد و بر باکتری هایی که بطور مکرر منیژیت ایجاد می کنند موثر است. و اولین دارو درمان منیژیت نوزادان، کودکان و بزرگسالان است. هم چنین در روند مقاوم شدن نایسریا گونوره به پنی سیلین و تتراسایکلین به گونوره، سفترياكسون IM می دهيم.

 

Imipenem

امروزه  کلاس جدید از آنتی بیوتیک های بتا – لاکتام بنام carbapenem وجود دارد. باید یکی از اعضای آن را بشناسید.

به خودتان بگویید مداد هستید « I ‘ m a pen». حالا در نظر بگیرید این مداد تمام باکتری هایی که به سختی درمان می شوند را خط می زند. این مدار (Imipenem) تقریبا تمام آنها را از بین می برد.

ایمپپنم نسبت به تمام آنتی بیوتیک هایی که بشر می شناسد، فعالیت ضدباکتریایی وسیع تری دارد ! ! ! آن ها  باكتری های گرم مثبت، گرم منفی، بی هوازی ( حتی باکتریوئیدفراژیلیس ، و انتروکوکوس ها )را از بین می برند. برخی باکتری هایی که هنوز به این دارو مقاوم اند شامل دشمن ما MRSA، برخی گونه های پسودوموناس و باکتری های بدون دیواره سلولی پپتید و گلیکان ( مایکوپلاسما ) هستند.

ایمپپنم به بتا – لاکتازها مقاوم است. به دلیل کوچک بودن  می تواند از کانال های پورینی عبور و به فضای پری کلاسیک برسد در آنجا می تواند به روش مشابه پنی سیلین ها و سفالوسپورین ها، با ترانس پپتیداز واکنش دهد . متاسفانه به دلیل استفاده نادرست و زياد از این آنتی بیوتیک  برخی باکتری ها  آنزیم های هیدرولیز کننده ی ایمپپنم تولید کرده اند، و برخی باکتری های گرم منفی – کانال های پورین شان را تنگ تر کرده تا از نفوذ آنتی بیوتیک جلوگیری شود.

کلیه ی فرد سالم دی هیدروپپتیدازی دارد که ایمپپنم را می شکند، بنابراین همراه ایمپپنم  یک مهار کننده ی انتخابی دی هیدروپپتیداز به فرد داده می شود. این مهار کننده ، cilastin نام دارد.

ایمپپنم می تواند واکنش های آلرژیک همانند پنی سیلین ایجاد کنند. این دارو هم چنین باعث کاهش آستانه ی حملات صرع شود.

نکات بالینی: ایمپپنم در بالین ، « آنتی بیوتیک بی فکر » نامیده می شود، چرا که لازم نیست بدانید کدام باکتری ها از بین می برد، تقریبا بر هر باکتری اثر می گذارد!

Meropenem یک كاربانپم جدید به قدرتمندی ایمپپنم است كه بصورت جایگزین می توان از آن استفاده کرد. Meropenem به دی هیدروپپتیداز مقاوم است بنابراین احتیاجی به cilastin نیست. اما Meropenem نسبت به ایمپپنم قدرت کمتری دارد.

 

Aztreonam

آزوترئونام یک گلوله ی جادویی برای باکتری ها یبی هوازی گرم منفی است ! یک آنتی بیوتیک بتا – لاکتام است ، اما از این جهت که در گروه monobactam قرار مي گيرد  متفاوت است. اين انتي بيوتيك داراي فقط يك حلقه ی بتا – لاکتام با گروههای جانبی متصل به حلقه است. و به ترانس پپتیداز باکتر یهای گرم مثبت و بی هوازی باند نمی شود، ولی به ترانس پپتیداز باکتری های گرم منفی متصل می شود.

شکل 14-16.   یک درخت (TREE : AzTREonam) در وسط خانه مان  واژگون شده و فقط از قسمت شاخه ها ایستاده (حلقه ی بتا – لاکتام ) و باعث عبور جریان هوا می شود ( هوازی ). تصور کنید اگر این حادثه در خانه شما اتفاق افتد، بسیار ناگوار ( منفی ) است: آزوتروئونام، باکتری های گرم منفی هوازی را از بین می برد.

آزوتروئونام  باکتری های گرم منفی، مقاوم به چند دارو و بیمارستانی از قبيل پسودوموناس آئروژنیوزا می کشد.

پیشنهاد شده است که یک واکنش متقاطع کوچک با بتا  لاکتام های دو حلقه ای وجود دارد ، بنابراین در بیماران دارای آلرژی به پنی سیلین می توان استفاده کرد.

نکته بالینی: به این دلیل که این آنتی بیوتیک تنها گرم منفی ها را از بین می برد، ( مثل آمینوگلیکوزیدها ) در همراهی با یک آنتی بیوتیک موثر بر گرم مثبت ها تجویز می شود. در نتیجه ی این ترکیب دارویی  طیف گسترده ای از باکتری ها تحت تاثیر قرار می گیرند.

Vancomycin + Aztreonam

Clindamycin + Aztreonam

استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی سیلین (MRSA)، انتروکوکوس ها، استافیلوکوکوس اپیدرمیس مقاوم به متی سیلین.

 به دلیل سمیت کبدی FDA توصیه می کند، trovafloxacin باید در افرادی که کریتراهای زیر را دارند محتاطانه استفاده شود:

  • پنومونی پنومونی اكتسابي از بيمارستان (nosocomial)
  • پنومونی اكتسابي از جامعه( community-acquired)
  • عفونت های كمپلكس داخل شكمي از قبيل عفونت های بعد از جراحی
  • عفونت های ژنیکولوژیکال و لگنی
  • عفونت هاي پیچیده ی پوست و ساختار پوست، مثل عفونتهای پای دیابتی

تولید کنندگان دارو  داوطلبانه  Grepafloxacin را از بازار جمع می کنند، زیرا خطر بالقوه ی حوادث عروقی را در پی دارند.