میکروب شناسی پزشکی

5. باكتري هاي اسيد فاست

باکتری های اسید فست

فصل 14.مایکوباکتریوم

مایکوباکتریوم شامل 2 گونه اند که تقریبا همه نام آن را شنیده اند: مایکوباکتریوم توبرکلوزیس مولد بیماری سل و مایکوباکتریوم لپره مولد بیماری جذام. انسان تنها جانداری است که توسط این میکروارگانیسم ها بیمار می شود.

مایکوباکتریوم با سیل های نازک با دیواره ی سلولی مملو از لیپید می باشند. این محتوای لیپیدی بالا آن ها را در رنگ آمیزی اسید – فست  می سازد. مایکوباکتریوم ها و نوکاردیاها تنها میکروارگانیسم های اسید فست می باشند.

در رنگ آمیزی اسید – فست  یک اسمیر، مثلا خلط سینه را با کاربول فوشین قرمز( (Carbol fuchsin رنگ آمیزی نموده و جهت نفوذ رنگ آن را حرارت داده، اسید الکل ( اتانول 95% و اسیدکلریدیک 3% ) را روی اسمیر می ریزیم و سپس رنگ بر متیلن بلور را اضافه می نماییم. لیپیدهای دیواره سلولی مایکوباکتریوم زمانی که اسید الکل اضافه می کنیم حل نمی شوند و بنابراین رنگ قرمز از بین نمی رود. بنابراین میکروارگانیسم های اسید فست در برابر رنگ بری یا الکل مقاومت نشان می دهند و به رنگ قرمز می مانند، اما باکتری های غیر اسید فست رنگ قرمز را از دست می دهند و آبی می شوند.

تخمین زده می شود که سالانه در سرتاسر جهان حدود 10 میلیون مورد جدید ابتلا به توبرکلوزیس و 3 میلیون مرگ ناشی از آن اتفاق می افتد. در حال حاضر در ایالات متحده U.S. توبرکلوزیس در حال گسترش است که مخصوصا افراد مسن ( بويژه در خانه های سالمندان یا پرستاری سالمندان )،  مبتلایان به AIDS و شهرنشینان کم در آمد و فقیر را آلوده می سازد.

افراد آلوده به ویروس HIV فاقد ایمنی بواسطه ی سلول می باشند که برای مقابله با توبرکلوزیس ضروری است. با افزایش افراد آلوده در خانه سالمندان شاهد گسترش توبرکلوزیس هستیم. در حرفه ی آینده ی خود بارها و بارها با این میکروارگانیسم شرورروبرو خواهید شد.

این باسیل اسید فست که یک هوازی اجباری می باشد و از این جهت که غالبا ریه ها را که اکسیژن فراوانی دارند آلوده می سازد حائز اهميت است. مایکوباکتریوم توبرکلوزیس بسیار آهسته رشد می کند به عبارتي شش  هفته طول می کشد تا رشد قابل ملاحظه ای داشته باشد. کلونی های آن که بعلت طبیعت هیدروفوبیک لیپیدهایش با هم توده هایی تشکیل می دهند موجب ایجاد کلونی های انبوه روی آگار و حباب های معلق روی محیط کشت مایع می شود.

یک نوع از لیپیدها وجود دارد که فقط میکروارگانیسم های اسید فست آن را دارند و در بیماری زایی آن ها نقش دارد:

  1. مایکولیک اسید یک اسید چرب بزرگ است.

ساختمان شیمیایی مایکولیک اسید یک اسید چرب بزرگ است.

مایکوزید یک مایکولیک اسید که به یک کربوهیدرات پیوند خورده و یک گلیکو لیپید تشکیل می دهد.

  1. فاکتور طنابی ( cord factor ): یک مایکوزید است که از پیوند 2 مایکولیک اسید با یک ( بوسیله ی یک ) دی ساکارید ( trehalose ) ایجاد می شود. این مایکوزید تنها در گونه های بیماری زای مایکوباکتریوم توبرکلوزیس یافت می گردد. حضور این فاکتور سبب رشد موازی باکتری ها می شود، بنابراین باکتری ها به صورت طناب هایی مشاهده می گردند. اینکه دقیقا چگونه ویرولانس اتفاق می افتد هنوز نا معلوم است اما آزمایشات نشان می دهند که فاکتور طنابی از مهاجرت نوتروفیلی جلوگیری می کند و به میتوکندری آسیب می رساند. تزریق این فاکتور به موش سبب رهاسازی فاکتور نکروزدهندهی تومور ( TNF یا کاشکتین = cachextin  ) شده که موجب کاهش وزن سریع می شود. توبرکلوزیس معمولا بیماری مزمن همراه با کاهش وزن که ممکن است با کاشکسی ناشي از بدخیمی اشتباه گرفته شود. فاکتور طنابی در این پدیده ی کاهش وزن شرکت می کند.
  2. سولفاتید: مایکوزیدهایی هستند که بعلت سولفات متصل به دی ساکارید به فاکتور طنابی شباهت دارد. سولفاتیدها از ترکیب شدن فاگوزوم با لیزوزم که حاوی آنزیم های باکترویوسیدال است ممانعت بعمل می آورند. طبیعت زندگی مخفی داخل سلول مایکوباکتریوم توبرکلوزیس حین عفونت اولیه ممکن است به سولفاتیدها ربط داشته باشد ( شکل 2.7 راببینید ).
  3. واکس D(wax D): یک مایکوزید پیچیده است که به عنوان یک ادجوانت عمل می کند ( موجب افزایش تولید آنتی بادی در برابر آنتی ژن می شود ) و ممکن است بخشی از مایکوباکتریوم توبرکلوزیس باشد که سیستم ایمنی دفاعی سلول را فعال می کند.

شکل 3-14.برای حفظ نام مایکوزیدها و ارتباط آن ها با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس تصور كنيد كه مایک موج سوار Mike =mycosides) ) تخته موج سواری(Surfboard. sulftides )خود را واکس می زند ( WAXING = wax D ) ) و طناب تخته موج سواری اش به پایش بسته شده است (CORD = cord factor ) تا تخته اش را گم نکند. توجه کنید که مایک کاهش وزن دارد و سرفه می کند.

 

بیماری زایی توبرکلوزیس

مایکوباکتریوم توبرکلوزیس ابتدا به ریه آسیب می رساند اما می تواند در تمام بافت ها ایجاد بیماری کند. روشی که این میکروارگانیسم گسترش می یابد و موجب آسیب به بدن می شود به پاسخ ایمنی میزبان بستگی دارد. ارگانیسم و سيستم ایمنی به روش های زیر با هم واکنش نشان می دهند.

  1. رشد داخلی سلولی اجباري: با اولین تماس با میکروارگانیسم ( معمولا از طریق استنشاق بداخل ریه انجام می شود )، میزبان هیچ ایمنی خاصی در برابر آن ندارد. باکتری استنشاق شده سبب ترشح موضعی نوترفیل ها و ماکروفاژها می شود. باکتری های فاگوسیت شده بعلت ویرولانس فاکتورهای متنوع باکتری تخریب نمی شوند و در ماکروفاژها زنده می مانده و تکثیر می یابند. سپس باکتری درون خون و عروق لنفاوی شروع به گردش می کند تا جایی مناسب را برای اقامت در مناطق دورتر پیدا کند. این دوره از زندگی داخل سلولی معمولا کوتاه است زیرا میزبان به سرعت دفاع اولیه در برابر باکتری اسید فست را بدست می آورد: ایمنی بواسطه ی سلول.
  2. ایمنی بواسطه ی سلول ( ایمنی سلولی ): بعضی از ماکروفاژها موفق به فاگوسیتوز و از بین بردن باکتری های مهاجم می شوند. این ماکروفاژها سپس به سمت عقده های لنفاوی موضعی پیشروی کرده و بخش هایی از باکتری را به سلول های T-helper (T  یاور ) ارائه می کنند. سلول های T حساس شده سپس تکثیر یافته و برای یافتن مایکوباکتریوم توبرکلوزیس وارد جریان خون می شوند. زمانی که T سل ها با هدف آنتی ژنیک خود روبرو شوند، لنفوکاین را که موجب تحریک و فعالسازی ماکروفاژها می شود ( زمانی که به حل می رسند )آزاد می سازند. حال این ماکروفاژهای فعال شده می توانند باکتری ها را نابود سازند در همین مرحله است که حمله ی ماکروفاژها موجب تخریب موضعی ونکروز بافت ریه می شود. بافت نکروزه همانند پنیر خامه ای دانه دار ( گرانولار ) بنظر می رسد و نکروزکازئوز نام دارد. این مرکز کازئوز ( پنیری ) نرم توسط ماکروفاژها، ژانت  سل های چند هسته ای، فیبروبلاست ها و رسوبات فیبرینی احاطه شده است و غالبا کلسيفیه می شود. درون این گرانولوم باكتری به صورت غیر فعال اما زنده نگهداری می شود. بعدها در بعضی شرایط مثلا بعلت کاهش مقاومت میزبان باکتری ها دوباره رشد نمایند.

 

تست پوستی PPD

بعد از تحریک ایمنی سلول در برابر مایکوباکتریوم توبرکلوزیس، هر گونه تماس بعدی با این میکروارگانیسم سبب واکنش ازدیاد حساسیت تاخیری لوکالیزه ( موضعی ) ( ازدیاد حساسیت تیپ IV ) می شود. تزریق داخل پوستی  ذرات پروتئيني آنتی ژنیک حاصل از مایکوباکتریوم توبرکلوزیس های کشته شده به نام PPD ( Purified Protein Derivative ) موجب تورم و قرمزی موضعی ( در محل تزریق ) و پوست می گردد. بنابراین تزریق داخل جلدی PPD معلوم می کند که آیا یک فرد با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس آلوده شده است یا نه. این آزمایش از این حیث مهم است که بسیاری از افراد آلوده هیچ علامت بالینی را تا چند سال نشان نمی دهند. زمانی که تست PPD مثبت شود، می توان بیماری را درمان نموده و بیماری را قبل از آن که به طور قابل توجهی به ریه ها و سایر ارگان ها آسیب برساند ریشه کن نمود.

زمانی که با  بیماری با تب خفیف و سرفه یا بیماری که با افراد مبتلا به توبرکلوزیس برخورد داشته است مواجه می شوید (مثلا بعد از کار در بیمارستان ) باید تصمیم بگیرید که یک تست PPD انجام دهید. PPD را به صورت داخل جلدی تزریق می کنید (دقیقا كمي در زیر پوست که بالا بیاید). آنتی ژن ماکروفاژها را در پوست خواهند گرفت و آن را به آسل ها تحویل می دهند. آسل ها سپس به سمت آن محل پوست حرکت می کنند و لنفوکاین آزاد می سازد که ماکروفاژها را فعال می کند و طی 1 تا 2 روز قرمز، برآمده و سفت می شود. یک تست PPD مثبت با یک ناحیه ي سفت  پوست که قطره آن بیش از 10mm باشد بعد از 48 ساعت مشخص می گردد درست  زمانی که طول می کشد  یک واکنش ازدیاد حساسیت تیپ IV رخ دهد ). در بیمارانی که سيستم ایمنی آن ها سرکوب شده نظیر افراد مبتلا به AIDS سفتی با قطر 5 میلی متر نشان دهنده ی پاسخ تست مثبت است.

دقت داشته باشید که تست مثبت بدین معنا نیست که فرد توبرکلوزیس فعال دارد بلکه نشان دهنده ی مواجهه و عفونت با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس در گذشته می باشد. تست مثبت در بیماران با عفونت فعال، عفونت پنهان و افراد درمان شده نیز بوجود می آید.

تست مثبت کاذب: همچنان باید برای تفسير این تست با ملاحظه باشید زیرا بعضی افراد از ساير کشورها با واکسن BCG ( Bacillus Colmette - Guerin ) برای توبرکلوزیس واکسینه شده اند. این واکسن برای پیشگیری از توبرکلوزیس بسیار موثر می باشد اما سبب پاسخ مثبت به تست PPD می گردد.

تست منفی کاذب: بعضی افراد هستند که علی رغم آلودگی به توبرکلوزیس به تست PPD واکنش نشان نمی دهند. این بیماران معمولا دچار آنرژی ( بی پاسخی ) شده اند یعنی به دلایلی نظیر مصرف استروئید ، سوء تغذیه ایدز و ... فاقد پاسخ ایمنی طبیعی می باشند. برای مشخص کردن اینکه آیا یک فرد آنرژیک است یا اینکه تا بحال با توبرکلوزیس آلوده نشده است، تزریق دومی ( با آنتی ژن کاندیدا یا اريون ) را در بازوی دیگر فرد انجام می دهیم. بسیاری از افراد با این آنتی ژن ها مواجهه گشته اند لذا تنها اشخاصی که آنرژیک هستند به تزریق کاندیدایا اريون بعد از 48 ساعت با سفتی پاسخ نخواهند داد.

 

علائم بالینی

به اولین برخورد با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس، توبرکلوزیس اولیه می گویند و معمولا یک عفونت ساب کلینیکال ( بدون علامت ) ریه می باشد. البته گاهی هم یک عفونت علامت دار آشکار اولیه اتفاق می افتد.

زمانی که یک عفونت اولیه ی بدون علامت اتفاق می افتد ایمنی سلولی حاصله باکتری ها را محصور و سرکوب می سازد. این باکتری های شکست خورده در برابر سيستم ایمنی به صورت ساکن باقی می مانند اما بعد می توانند طغیان کرده و ایجاد بیماری نمایند. این عفونت ثانویه توبرکلوزیس یا واکنشی نام دارد.

به اين آمارها توجه كنيد:

افراد نزدیک به فرد مبتلا نظیر اعضای خانواده وي 30 % شانس ابتلا به بیماری رادارند. از تمام افراد آلوده حدود 5% آنان طی 1 تا 2 سال دچار توبرکلوزیس خواهد شد و 4% نیز بعدا دچار توبرکلوزیس واکنشی طی عمر خود خواهند شد. بنابراین افراد آلوده به مایکوباکتریوم توبرکلوزیس با یک خطر 10% برای ابتلا به توبرکلوزیس در طول عمر خود مواجه هستند.

توبرکلوزیس اولیه

  1. مایکوباکتریوم توبرکلوزیس معمولا توسط قطرات ریز آیروسل ناشی از ترشحات تنفسی یک فرد بالغ مبتلا به توبرکلوزیس تنفسی انتقال می یابد. این فرد هوای سرشار از این ترشحات را زمانی که سرفه می کند ، آواز  می خواند ، می خندند یا حرف می زند هوای سرشار از این ترشحات را بیرون می دهد.
  2. این قطرات استنشاق شده در نواحی از ریه که بیشترین جریان اکسیژن را دریافت می کنند می نشیند ، یعنی نواحی میانی و تحتانی ریه. حال اینجا یک ناحیه ی کوچک از کیسه ی هوایی  (pheumemits) با نوترفیل ها و ادم ایجاد می شود، دقیقا شبیه هر پنومونی باکتریایی دیگری.

حال باکتری ها وارد ماکروفاژها می شوند، تکثیر يافته و توسط عروق لنفاوی و خونی به عقده های لنفاوی سایر نواحی ریه ها و نواحی دوردست گسترش می یابند.

توبرکلوزیس یک بیماری گیج کننده است زیرا اتفاقات گوناگونی ممکن است طی آ ن رخ دهد . زمانی که ایمنی سلولی فعال شود :

  1. عفونت می تواندبي علامت بماند.  بنابراین بیمار حتی از آلودگی خود آگاه نمی شود یا اینکه 2.می تواند به یک بیماری علامت دار تبدیل گردد.
  2. عفونت اولیه بدون علامت: که ایمنی سلولی در آن شرکت کرده و کانون های باکتریایی در گرانولوم های کازئوز محصور می گردند. این گرانولوم ها سپس دچار فیبروز، کلسیفیکاسیون و تشکیل اسکار می گردند. تعداد میکروارگانیسم در این ضایعات کاهش یافته اما زنده باقی می مانند. این توبرکل ها ( که گرانولوم نام دارند ) گاهی آنقدر کوچک هستند که در  راديوگرافي قفسه سینه نیز دیده نمی شوند. تنها PPD است که می تواند حضور میکروارگانیسم را فاش کند. گاهی عكس قفسه سینه عفونت فعلی را با بزرگی یاکلسفیکاسیون عقده های لنفاوی ناف ریه مشخص می نماید.

یک توبرکل کلسيفیه می تواند در نواحی میانی یا پایینی ریه که کانون گان (Ghon focus) نام دارد شکل بگیرد. کانون گان به همراه گرانولوم های کلسفیه ی گره های لنفاوی مجاور نافی ریه را گان یا کمپلکس رانکه (Ranke) می گویند.

  1. توبرکلوزیس اولیه ی علامت دار : كمتر شايع است اما در کودکان، افراد مسن و افرادی که سيستم ایمنی آنان سرکوب شده بويژه مبتلایان به ایدز شایع تر است. این گروه ها سيستم ایمنی سلول قدرتمند همانند بالغین سالم نداند لذا میکروارگانیسم بیماری زا سرکوب نمی گردند.

شکل 5-14. توبرکلوزیس اولیه ی آشکار یا  علامت دار: گرانولوم های کازئوز بزرگ در ریه و سایر ارگان ها بوجود می آید. در ریه مواد کازئوز نهایتا به مایع تبدیل می شوند و از برونش ها به بیرون دفع می گردند و یک ضایعه ی حفره مانند را بر جای می گذارند که اینجا با مایع درون حفره ها نشان داده شده است (  ضایعات  حفره دار در راديوگرافي ريه با سطح هوا – مایع مشخص مي شوند ).

توبرکلوزیس واکنشی یا ثانویه

بیشتر موارد توبرکلوزیس در بالغین زمانی اتفاق می افتد که باکتری ها برای مدتی در بدن فرد پنهان بوده اند به این نوع توبرکلوزیس واکنشی یا ثانویه گفته می شود. عفونت در این نوع می تواند در هر کدام از ارگان های بدن که طی عفونت اولیه آلوده شده باشند رخ دهد. تصور می شود که ضعف موقتی سيستم ایمنی فرد می تواند فعال شدن مجدد باکتری ها را سرعت ببخشد. بسیاری از بیماران مبتلا به AIDS از این طریق مبتلا به توبرکلوزیس می شوند. بیماران آلوده به HIV  که با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس نیز آلوده شده اند سالانه با خطر 10% ابتلا به توبرکلوزیس واکنشی مواجه می باشند.

خطر فعال شدن مجدد در تمام افراد 10% در تمام عمر! اس.

خطر فعال شدن مجدد میکروارگانیسم در مبتلایان به HIV 10% در هر سال است !

 

1.توبرکلوزیس ریوی: ریه شایع ترین مکان باز فعال سازی توبرکلوزیس می باشد. عفونت معمولا در نواحی راسی ریه در اطراف  ترقوه اتفاق می افتد. میکروارگانیسم ( توبرکلوزیس ) به طور طبیعی در لوب فوقانی ریه بازفعال می شود زیرا فشار اکسیژن در آنجا بیشترین مقدار است و نیز به خاطر گردش خون کاهش یافته ی ریوی و اینکه مایکوباکتریوم توبرکلوزیس یک میکروارگانیسم هوازی می باشد،کم کم درن نواحی عفونت رشد کرده، به شکل پنیر آبگون و حفره دار می شوند. از نظر بالینی بیماران معمولا دچار تب خفیف مزمن، تعریق شبانه، کاهش وزن و سرفه های مولد خلط گاهي، می شوند. این عفونت تحليل دهنده ی زمانی اتفاق می افتد که ماکروفاژها و T سل های میزبان برای محصور کردن باكتری در حال مقابله هستند.

2 ) عفونت پلورال و پری کاردیال: عفونت در این فضاها  موجب تجمع مایع عفونی به ترتیب در اطراف ریه و قلب می شود.

3 ) عفونت گره های لنفی: این عفونت شایع ترین علامت خارج ریوی توبرکلوزیس می باشد. گره های لنفی گردنی معمولا درگیر می شوند، متورم مي شوند.  عقده های لنفی توبرکلوزیس اسکروفولا (scrofula) نام دارند.

4 ) کلیه: بیماران در ادرار گلبول های قرمز و سفید دارند اما هیچ باکتری در رنگ آمیزی ادرار یا در محیط کشت دیده نمی شود ( به یاد آورید که هفته ها طول می کشد که مایکوباکتریوم توبرکلوزیس روی محیط کشت رشد کند و اسید فست می باشد ). بنابراین وجود چرک در ادرار  پيوري استریل( sterile pyuria) نامیده می شود. 

5 ) سيستم اسکلتی: معمولا نخاع یا مهره ها توراسیک و  کمری را درگیر می کند و موجب تخریب دیسک های بین مفصلی و سپس جسم مهره ای مجاور آن ها می شود(pott’s disease) .

6 ) مفاصل: معمولا آرتریت مزمن مفصل می شود.

7 ) sys عصبی مرکزی : توبرکلوزیس موجب منیژیت تحت حاد شده و گرانولوم در مغز ایجاد می نماید.

8 ) سل ارزنی (Milliary Tuberculosis): توfرکل های کوچک اندازه ی دانه ی ارزن (گرانولوم ) در سراسر بدن منتشر می شوند درست مثل گلولهای تفنگ شاتگان، کلیه ها، کبد، ریه ها و سایر ارگان ها از توبرکلوزیس پر می شوند . رادیوگرافی قفسه سینه گاهی تکه های دانه ارزنی را در ریه نشان می دهد. این بیماری معمولا در افراد مسن و کودکان رخ می دهد.

تصویر بزرگ: سل معمولا یک بیماری مزمن می باشد که به آهستگی با کاهش وزن، تب خفیف و علائم مربوط به ارگان های درگیر بوجود می آید. به علت سير کند آن ممکن است با سرطان اشتباه گرفته شود. هرگاه عفونتی در هر یک از ارگان های بدن مشاهده نمودید، سل می بایست یکی از گزینه های تشخیص افتراقی شما باشد. سل یکی از مقلدهای بزرگ imitators great   می باشد.

 

تشخیص

  1. تست پوستی PPD : این تست غربالی مواجهه با میکروارگانیسم را در گذشته نشان می دهد.
  2. رادیوگرافی قفسه سینه: باید گرانولوم های محصور، کانون های گان، کمپلمس های گان، زخم های قدیمی در لوب فوقانی با پنومونی توبرکلوزی فعال را در نظر بگیرید.
  3. رنگ آمیزی اسید فست و کشت خلط سینه: زمانی که رنگ آمیزی اسید فست یا کشت مثبت شدند، نشانگر یک عفونت ریوی فعال می باشد.

درمان و کنترل توبرکلوزیس پیچیده است و در فصل آنتی بیوتیک های ضد مایکوباکتریایی توضیح داده خوهد شد. ( فصل 18 را ببینید )

 

قطرات کوچک تنفسی (Droplet nuclei) 5 ميكرومتر اند و حاوی 5 باسیل مایکوباکتریوم توبرکلوزیس هستند.

بیماران آلوه به مایکوباکتریوم توبرکلوزیس 5 % خطر باز فعالسازی ارگانیسم در 2 سال اول و سپس با 5% خطر  باز فعالسازی (reactivation) در کل عمر مواجه هستند.

بیماران با “high five” NW با خطرر 5+5% باز فعال سازی در هر سال مواجه هستند.

 

مایکوباکتری های آتيپیک

گروه بزرگی از مایکوباکتری ها که در آب و خاک زندگی می کنند بیشتر در نواحی جنوبی ایالات متحده U.S. یافت می شوند. براساس واکنش توبرکولین که برای این میکروارگانیسم ها اختصاصی است ( نظیر PPD ) تخمین زده می شود که بیش از 50% از جمعیت جنوبی به صورت ساب كلینیکال با این باکتری آلوده گشته اند.

 این باکتری ها به ندرت عفونت آشکار می کنند و زمانی نیز که عفونت آشکار بدهند معمولا یک پنومونی خفيف تر از نوع سل ریوی، یا یک گرانولوم پوستی یا اولسر ایجاد می نمایند.

یک میکروارگانیسم خاص در این گروه اهميت دارد: از آنجایی که اين ميكروارگانيسم در  بیماران مبتلا به AIDS یک پاتوژن مهم تلقی می شود مایکوباکتریوم آویوم داخل سلولی (MAI) که کمپلکس مایکوباکتریوم نیز نام دارد (MAC)، معمولا تنها موجب عفونت در پرندگان  و سایر حیوانات می گردد، اما اکنون به یکی از عفونت های باکتریال سیستمیک عفونی در افراد مبتلا به ایدز معمولا در اواخر دوره ی بیماری تبدیل گشته است. در حقیقت 50% از مبتلایان به AIDS که اتوپسی آنان مورد بررسی قرار می گیرد آلوده به این میکروارگانیسم(MAI) بوده اند. این میکروارگانیسم  به ندرت موجب مرگ می شود؛ با این حال مطمئنا حضور آن منادی مرگ می باشد زیرا تنها زمانی که سلول های T یاور، عملا وجود ندارند به بدن حمله میکند( فصل 25 را ببینید ). عفونت با MAI موجب یک بیماری  تحلیل برنده مزمن می گردد؛ باکتری در همه جا انتشار می یابد و کبد، طحال، مغز استخوان و روده را در گیر می سازد. درگیری روده معمولا موجب اسهال آبکی مزمن می گردد.

 

مایکوباکتریوم لپره

( جذام یا بیماری هانسن )

همانند مایکوباکتریوم توبرکلوزیس، مایکوباکتریوم لپره یک باسیل اسید فست می باشد. کشت این باسیل روی محیط کشت مصنوعی غیر ممکن است و تنها در محيطي بنام پای موش ( footpads of mice) در آرمادیلوها و میمون ها رشد می کند. این میکروارگانیسم موجب بیماری معروف جذام می شود.

در سرتاسر جهان 6 میلیون نفر آلوده به مایکوباکتریوم لپره می باشند. کانون بیماری در نواحی اندمیک نظیر هندوستان، مکزیک، آفریفا و جزایر اقیانوسه ( شامل جزایر هاوایی) می باشند. همه ساله در ايالات متحده نزدیک به 200 مورد جدید از بیماری تشخیص داده می شود که معمولا مهاجران می باشند. هنوز معلوم نیست که چرا بعضی از مردم به میکروارگانیسم آلوده اند و بعضی نیستند. مطالعات زیادی  برای آلوده کردن داوطلبین انسانی انجام شد و موفقیت کمی داشتند. عفونت زمانی رخ می دهد که یک فرد ( که به علتی نامعلوم مستعد شده ) در معرض ترشحات تنفسی یا به مقدار کمتر شایع در معرض ذرات پوستی فرد آلوده قرار  بگیرد.

علائم بالینی جذام به 2 پدیده وابسته اند:1.به نظر می رسد باکتری در نواحی از بدن که دمای کمتری دارند و نزدیکتر به سطح می باشند رشد بهتری دارد 2.شدت بیماری به پاسخ ایمني سلولی میزبان  در برابر باسیل بستگی دارد( باسیل زندگی پنهان داخل سلولی دارد نظیر مایکوباکتریوم توبرکلوزیس ).

شکل 7-14.   باسیل اسید فست  مایکوباکتریوم لپره در در حال خنک کردن خودش با یک تکه یخ دیده می شود. جذام نواحی خنک تر از بدن را در گیر می سازد. این بیماری به پوست ( به طور ناچیز به نواحی گرم نظیر زیر بغل، کشاله ران و پری نئوم )، اعصاب محیطی، چشم، بینی و تستیس آسیب می رساند.

ایمنی سلول نقش مهمی رادر پانوژنز بیماری بازی می کند. ایمنی سلولی که گسترش باکتری را محدود می سازد موجب التهاب و ایجاد گرانولوم ها به خصوص در پوست و اعصاب می شود. از نظر بالینی جذام براساس سطح ایمنی سلولی که شدت بیماری را تنظیم می کند به 5 دسته قابل مشاهده تقسیم می شود:

  1. جذام لپروماتوز (LL) : شدیدترین شکل جذام است زیرا بیماران قادر به ایجاد پاسخ ایمنی سلولی در برابر مایکوباکتریوم لپره نمی باشند. تصور می شود که سلول ها T – سرکوبگر معیوب پاسخ سلول های T یاور را در برابر مایکوباکتریوم لپره بلاک می کنند.

شکل 14.8 جذام لپروماتوز (LL): ماکروفاژهای شکست خورده با باسیل های مایکوباکتریوم لپره پوشیده می شوند که نشان دهنده ی ایمنی سلولی بسیار پایین میزبان می باشد. مبتلایان به فرم LL قادر به ایجاد واکنش ازدیاد حساسیت تاخیری نمی باشند.LL ابتدا پوست، اعصاب، چشم ها و تتیس را در گیر می سازد اما باسیل های اسید فست در همه جا یافت می شوند ( در ترشحات تنفسی و تمام ارگان های بدن ). پوست صورت ممکن است آنقدر ضخیم شود که بیمار چهره ی شبیه به شیر پیدا کند ( از این رو چهره شیری نام می گیرند). غضروف بینی تخریب می شود و شکل بینی زینی (saddle nose deformity) را ایجاد می کند، نیز آسیب درون بیضه ای نیز اتفاق می افتد ( که موجب ناباروری می گردد ). سگمنت قدامی چشم نیز ممکن است در گیر شود که موجب کوری می گردد. بیشتر اعصاب سطحی ضخیم می گردند و یک کاهش حس لامسه دراندام ها  در نواحی دستکش و جوراب رخ می دهد. ناتوانی در احساس انگشتان و شست موجب تروماهای متعددد و عفونت های ثاونویه و انقباض  و تحلیل نهایی انگشتان و شست می گردد. در نهایت جذام لپروماتوز در صورت عدم درمان منجر به مرگ می شود.

  1. جذام توبرکلویيدی (TL): بیماران با TL قادر به ایجاد دفاع سلولی در برابر باکتری های می باشند لذا دچار آسیب پوستی شده بنابراین بیماری پیشرونده نخواهد بود

این افراد بیماری خفيف تر و گاهی خود محدود شونده دارند.

      جذام توبرکلویيدی: ماکروفاژها سریعا باسیل های اسید فست مایکوباکتریوم لپره را می بلعند که نشان دهنده ی مقاومت سلولی بالا در برابر جذام توبرکلویيدی می باشد. واکنش ازدیاد حساسیت تاخیری سالم می باشد بنابراین تست پوستی لپرومین معمولا مثبت است. بیمار دچار درگیری پوستی یک طرفه ی سطحی موضعی می گردد. در این نوع جذام معمولا تنها 1 يا 2 ضایعی پوستی وجود دارد که داراي محدوده مشخص، هاپیوپیگمانته و به صورت ضايعه برآمده   می باشند. ناحیه ی داخل راش معمولا فاقد مو با حس کاهش یافته یا فقدان حس می باشد و نیز اعصاب ضخيم شده در نزدیکی ضایعات پوستی قابل لمس می باشند. غالب اعصاب پوستی ضخيم شده آنهایی هستند که به پوست نزدیک تر می باشند نظیر عصب گوشی بزرگ (greater auricular.n.)، عصب اولنار ( بالای آرنج ، عصب تیبال خلفی و عصب پروتئال ( بالای سرفیبولا ). باسیل به ندرت در ضایعات یا خون یافت می شود. بیماري غیر مسری هستند و غالبا به صورت خود به خودی بهبود می یابند. سه3 نوع باقی مانده جذام نشان دهندهی زنجیره ی مابین LL و TL می باشند، که شامل جذام لپروماتوز بينابيني(Borderline lepromatous :BL )و جذام بينابيني (BB: Borderline  )  و جذام توبرکلویدی بينابيني (BT) می باشند. ضایعات پوستی جذام BL بیشتر خواهند بود و تنوع شکل بیشتری نسبت به نوع BT دارند.

تست پوستی لپرومین همانند تست پوستی PPD است و توانایی  میزبان را برای ایجاد واکنش ازدیاد حساسیت تاخیری در برابر آنتی ژن های مایکوباکتریوم لپره اندازه می گیرد.

این تست بیشتر پیش بینی کننده بیماری است تا تشخیصی و برای آن انجام می شود که بیمار را در طیف ایمونولوژک جای دهیم.

این تست به این علت مهم است که بیماران TL پاسخ ایمنی سلولی مثبت دارند و بنابراین تست پوستی لپرومین آن ها مثبت خواهد بود، در حالی که بیماران LL توانایی ایجاد پاسخ ایمنی سلولی را نداشته و پاسخ آن ها به تست لپرومین منفی می باشد .