میکروب شناسی پزشکی

4. باكتري هاي گرم منفي

4.5. اسپیروکتاسه

فصل 13

اسپیروکتاسه ها

اسپیروکتاسه ها ارگانیسم های کوچک گرم منفی اند که شبيه در بطری باز کن به نظر می رسند.

آنها توسط شش اندوفلاژل بنام فيلامنت های محوری که بین غشای خارجی و لایه پپتید و گلیکان در طول اسپیروکتاسه پیچیده اند ، به شکل یک حرکت دوکی شکل حرکت می کنند. این ارگانیسم با شکافت عرضی، تکثیر می یابد.

تشخيص اسپیروکتاسه ها مشکل است زيرا آنها را نمی توان در محیط های معمولی کشت داد، و گرچه غشاهای گرم منفی دارند، توسط میکروسکوپ نوری قابل مشاهده نیستند. روش های اختصاصی شامل میکروسکوپ زمینه تاریک، ایمونوفلورسانس، و رنگ آمیزی نقره برای دیدن آن ها لازم است. هم چنین  تست های سرولوژیک برای غربالگری عفونت های اسپیروکتاسه ای کمک کننده است.

اسپیروکتاسه ها 3 جنس دارند :

  1. تریپونما
  2. بورليا
  3. لپتوسپیرا

 

 تریپونما

تریپونماها توکسین یا آنزیم مخرب بافتی تولید نمی کنند . در عوض بسیاری از تظاهرات این بیماری به واسطه ي پاسخ ایمنی به خود میزبان مثل ارتشاح التهابی سلول، تغییرات عروقی پرولیفراتیوو تشکیل گرانولوم ایجاد می شود.

 

تریپونماپالیدوم ( سیفلیس )

تریپونماپالیدوم عامل عفونی مولد بیماری سیفلیس منتقله از راه جنسی است. از سال 1956 ، موارد سیفلیس افزایش یافته است و در سال 1990 در ایالات متحده صد هزار مورد گزارش شد. امروزه زنان و مردان سیاه پوست دگر جنس باز ساکن در مناطق شهری پرخطرترین گروه مستعد برای سیفلیس اند.

تریپونماپالیدوم با سوراخ کردن غشاهای موکوزی سالم یا تهاجم از طریق خراش های اپی تلیال وارد بدن می شود. تماس پوست با زخم های عفونی شده با تریپونماپالیدوم ( حتی توسط دست پزشک حین معاینه ) می تواند باعت عفونت شود. هنگامی که عفونت ایجاد شد بلافاصله اسپیروکتاسه ها شروع به انتشار به سراسر بدن می کنند.

اگر درمان نشود، بیماران سیفلیسی وارد 3 فاز بالینی همراه با یک دوره کمون بین فاز 2 و 3 می شوند.

 

سیفلیس اوليه

ضايعه اولیه سیفلیس  شانكر(chancre) دردناکی است که 6 – 3 هفته بعد از تماس اولیه در محل تلقیح، ایجاد می شود. تورم گره لنفی موضعی بدون تندر نيز اتفاق می افتد.

شکل 1-13. سیفلیس : تظاهرات بالینی

شکل 2-13.    شانكر را مي توان  بصورت زخم دردناک سفت اولسره شده با قاعده ی punched up و لبه های rolled توصيف كرد. به این دلیل که تریپونماپالیدوم بطور مستمر از سطح زخم می ریزد بسیار عفونی است. این زخم پوستی را بصورت استخر شنای کوچک تریپونماپالیدوم همراه هزاران شناگر در نظر بگیرید. شانکر بعد از 6 – 4  هفته بدون هیچ اسکاری از بین می رود، بدین ترتیب فرد به اشتباه فکر می کند که عفونت به طور کامل از بین رفته است.

سیفلیس ثانویه

بیماران درمان نشده وارد فاز باکتریمی یا سیفلیس ثانویه می شوند که حدود 6 هفته بعد از شانکر اولیه خوب می شود ( اما گاهی تظاهرات سیفلیس ثانویه در حین خوب شدن شانکر اولیه اتفاق می افتد ). در سیفلیس ثانویه باکتری ها تکثیر یافته و از طریق خون در سراسر بدن منتشر می شوند. برخلاف زخم منفرد در سیفلیس اولیه، مرحله ی دوم سیستمیک است و راش منتشر، لنفودنوپاتی ژنرالیزه و در گیری بسیاری از ارگان ها را به همراه دارد.

راش هاي سیفلیس ثانویه، زخم کوچک قرمز ماکولاری ( پهن ) اند که بطور متقارن در سراسر بدن بویژه کف دست و پا و غشاهای موکوزی حفره دهان وجود دارند. زخم های پوستی می توانند تبدیل به پاپول ( بر آمده ) و حتی پوسچول شوند.

یافته ی پوستی خاص در فاز دوم کوندیلومالاتوم(condyloma latum) است. این زخم زگیل مانند بدون درد در محل های مرطوب و گرم مثل فرج یا اسکلروتوم ایجاد می شود. این زخم که پر از اسپیروکتاسه است، زخمی می شود و بنابراین بسیار مسری است.

عفونت در محل رشد موها باعث نقاط کچلی تکه تکه و ريزش ابرو می شود.

در طی فاز دوم  تقریبا تمام ارگان ها عفونی می شوند ( شامل CNS، چشم ها، کلیه ها و استخوان ها ). علائم سیستمیک مثل لنفودنوپاتی ژنرالیريزه، کاهش وزن، و تب نیز در فاز دوم اتفاق می افتد.

راش و کوندیلومالاتا در طی شش هفته از بین رفته و این بیماری به فاز کمون وارد می شود.

 

سیفلیس در دروره کمون

در این فاز، ویژگی های سیفلیس ثانویه از بین می روند، اما تستهای سرولوژیک مثبت می مانند. بیشتر بیماران در طی این دوره بدون علامت اند، گرچه حدود 25 % بیماران یک بار یا بیشتر عود دارند  و زخم های پوستی عفونی سیفلیس ثانویه ایجاد می شود. بعد از چهار سال عموما عود دیگری اتفاق نمي افتد و بیماری غیر عفونی تلقی می شود( به جز زنان حامله که هنوز سیفلیس ر ا به جنین منتقل می کنند ) .

تقریبا 1413' type="#_x0000_t75"> بیماران در مان نشده به تدریج وارد فاز سوم می شوند و بقیه بدون علامت باقی می مانند .

 

سیفلیس ثالثيه

معمولا بعد ازگذشت شش تا چهل سال سیفلیس ثالثیه با صدمه التهابی به بافت اعضا، عروق خونی کوچک و سلولهای عصبی وارد می شود. اين صدمات رامی توان به سه گروه اصلی طبقه بندی کرد:

  1. سیفلیس گوماتوز( (Gummatous
  2. سیفلیس کاردیو واسکولار
  3. نورو سیفلیس

 

1 ) سیفلیس گوماتوز 10 – 3 سال بعد از عفونت اولیه در 15% بیماران درمان نشده دیده می شود.

شکل 3-13. گوما ( خرس های چسبنده : Gummy bear ) به صورت زخم های گرانولوماتوز موضعی درآمده و دچار نکروز و فیبروتیک می شوند. این زخم های غیر عفونی عمدتا در پوست و استخوان هستند. گومای پوستی، زخم های منفرد بدون درد با حاشیه ي مشخص دارند، اما زخم ها ی استخوانی با درد عمقی  مثل گازگرفتگي توسط حيوان مشخص مي شوند. این زخم ها با درمان آنتی بیوتیکی بهبود می یابند.

2 ) سیفلیس کاردیو واسکولار: حداقل 10 سال بعد از عفونت در 10% بیماران درمان نشده ایجاد می شود. بویژه آنوریسم آئورت صعودی یا قوس آئورت به واسطه تخریب مزمن التهابی آرتریول های کوچک ( وازاوازاروم ) تغذیه کننده ی خود آئورت بوجود می آید. در هنگام عبور خون  از مدیای ضعیف، دیواره آئورت دچار پارگی می شود. وقتی که روند ديسكسيون(dissection) شریان های کرونر را هم درگیر کرد، نارسایی دریچه آئورت و انسداد شریان های کرونر می تواند داريم. درمان آنتی بیوتیکی نمی تواند این علائم را کاهش دهد.

3 ) نورو سیفلیس: در  8 % بيماران بدون درمان می افتد. 5 علامت رایج نورو سیفلیس عبارتند از:

a)    نورو سیفلیس بدون علامت: بیماران از لحاظ بالیني نرمال اند، اما تست مایع مغزی – نخاعی برای سیفلیس مثبت است.

b)    منیژیت تحت حاد: این بیماران تب ، خشکی  گردن و سردرد دارند. در آنالیز مایع مغزی – نخاعی لنفوسیت و پروتئین بالا، گلوکوز کم و تست سیفلیس مثبت می بینم. توبه ياد داشته باشيد كه کنید که بیش تر باکتری ها باعث ایجاد منیژیت حاد همراه نوتروفیل و پروتئین بالا و گلوکوز کم می شوند. تریپونماپالیدوم و مایکوباکتريوم توبرکلوسیز دو باکتری هستند که منیژیت تحت حاد همراه با لنفوسیت زیاد ایجاد می کنند.

c)     سیفلیس مننژوواسکولار: اسپیروکتاسه ها به عروق خونی مغز و مننژ حمله می کنند( حلقه ی ویلیس ) و باعث انسداد عروق مغزی و انفارکتوس بافت عصبی در مغز، طناب نخاعی، مننژ و در نتیجه طیفی از تظاهرات  نورولوژیکی می شوند.

d)    تابس دورسالیس: این عفونت بر طناب نخاعی بویژه ستون خلفی و ریشه های پشتی تاثیر می گذارند.

شکل 4-13.       تابس دورسالیس سیفلیسی باعث آسیب ستون های خلفی و ریشه های پشتی طناب نخاعی می شود. آسیب ستون خلفی باعث اختلال در ارتعاش و حس عمقي و در نتیجه آتاکسی می شود. آسیب ریشه ی پشتی و گانلگیون باعث از بین رفتن رفلکس و حس درد و حرارت می شود.

e)    دمانس پارالیتیک  (مجنونی)  : یک بیماری پیشرونده سلولها ی مغزی است که باعث زوال عقل و علائم روانپزشکی می شود.

مردمك Hرژيل –رابرتسون)  Argyll – Robertson pupil)   می تواند در هر دو بیماری تابس دورسالیس و دمانس پارالیتیک  وجود داشته باشد. Argyll – Robertson pupil که توسط آسیب مغc میانی ایجاد می شود، در حین عمل تطابق (دید نزدیک) منقبض می شود، اما به نور واکنش نمی دهد. به این مردمک، “prostitues pupil” هم می گویند زیرا تطابق می یابد اما واکنش نشان نمی دهد و مداوما توسط سیفلیس عفونی می شود.

شکل 5-13. خلاصه ای از مراحل سیفلیس اولیه، ثانویه، کمون و ثالثیه. به قانون شش ها توجه کنید:

انتقال جنس 6تایی

6 فیلا منت محوری

6 هفته کمون

6 هفته برای بهبودی اولسر

6 هفته بعد از بهبودی اولسر، سیفلیس ثانویه بروز می یابد.

6 هفته برای بهبودی سفلیس ثانویه

66% بیماران مرحله کمون بهبود می یابند( و نه سفلیس ثانویه )

6 سال برای بروز سفلیس ثانویه ( حداقل )

PRIMARY SYPHILIS

34 WEEK INCUBATION

SECONDARY SYPHILIS

سیفلیس مادرزادی

سیفلیس مادرزادی در جنین زن باردار و عفوني ایجاد می شود. تریپونماپالیدوم از سد خون-جفتی می گذرد و به سرعت در سراسر بدن جنین، منتشر می شود. جنین های دارای این عفونت میزان مرگ بالایی دارند (مرده زایی، سقط خودبخودی، مرگ نوزادی) و تقریبا تمام آن هایی که جان سالم بدر می برند، سیفلیس مادرزادی دیررس یا زود رس را بروز می دهند.

سیفلیس مادرزادی زودرس در 2 سال ایجاد می شود و مشابه سیفلیس شدید ثانویه ی بزرگسالان راش و کونديلومالاتوم منتشر دارند. درگيري غشای موکوزی بینی منجر به آبریزش بینی بنام « snuffle » می شود. بزرگی گره لنفی، کبد ، طحال و عفونت استخوان ( اوستئوئيت در X-ray ) از تظاهرات رایج در سیفلیس مادرزادی زودرس است.

سیفلیس مادرزادی دیررس مشابه سیفلیس ثالثیه ی بزرگسالان است اما درگیری کاردیوواسکولار به ندرت اتفاق می افتد:

  1. نوروسفلیس مثل بزرگسالان است و کری عصب هشتم شایع است.
  2. استخوان ها و دندانها عمدتا در گیرند. التهاب، پريوست (لایه خارجی استخوان)، غضروف کام و سپتوم بینی را تخریب کرده و ظاهر توخالی به بینی می دهند بنام بینی زینی. التهاب مشابه در تیببا باعث قوس دار شدن آن و ایجاد قلم ششمشیری می کند. دندان های پیشین بالایی مرکزی با شکاف مرکزی پر می شوند( دندان های هوچکینسون) و دندان هاي مولار حاوی کاپ های بسیاری اند( مولارهای شاه توتی ).
  3. درگيري  چشم از قبيل التهاب قرنیه می تواند ایجاد شود.

جالب ایت که عفونت تریپونماپالیدوم تا قبل از ماه چهارم حاملگی به جنین آسیبی نمی رساند، بنابراین درمان مادر با آنتي بيوتيك  قبل از این زمان از سیفلیس مادرزادی جلوگیری می کند.

تست های تشخیصی برای سیفلیس

تشخیص قطعی در طی مراحل  شامل اولیه و ثانویه شامل معاینه مستقیم، زیر میکروسکوپ زمینه تاریک از نمونه ی شانکر اولیه، راش ماکولوپاپولار یا کوندیلومالاتوم است. در بررسی با میکروسکوپ زمینه تاریک، ارگانیسم های کوچک مارپیچی شکل می بینیم که به شکل در بطری بازکن حرکت می کنند.

به این دلیل که دیدن اسپیروکتاسه تنها در طی مراحل فعال سیفلیس اولیه و ثانویه کار آمد است، تست های سرولوژیک به عنوان ابزار غربالگری بکار می روند. دو نوع تست سرولوژیک غربالگری وجود دارد: اختصاصی و غیر اختصاصی

  1. تست های غیر اختصاصی تریپونمایی: عفونت با سیفلیس باعث آسیب سلولی و رهایش چند لیپید شامل کادیولپتین و لیستین به سرم می شود. بدن علیه این آنتی ژن ها آنتی بادی تولید می کند. بدين ترتيب از نظر کمی مقدار تیتر آنتی بادی متصل به این لیپیدها را اندازه می گیریم. اگر سرم بیمار این آنتی بادی ها را داشته باشد مشکوک به سیفلیس می شویم.

به این دلیل که تهاجم سیفلیس به مایع مغزی – نخاعی ( CSF ) محرک افزایش این آنتی بادی های ضد لیپید است، می توان از این تست برای تشخیص نورو سیفلیس هم استفاده کرد. دو تست بسیار رایج برای این تکنیک شامل آزمایش  VDRL  و RPR  (راژین سریع پلاسما) هستند.

بنابراین چرا این تست ها غیر اختصاصی اند؟ 1% بزرگسالان بدون سیفلیس هم می توانند این آنتی بادی را داشته و باعث تست مثبت کاذب شوند.

برای مثال: تست کاذب مثبت در بیمارانی که باردارند و بیماری تب دار حاد مثال مونونوکلئوز عفونی یا هپاتیت ویروسی و داروهای داخل وریدی استفاده می کنند یا در موارد پس از ایمن سازی. لذا یک تست غیر اختصاصی مثبت باید با تست آنتی بادی تریپونمایی اختصاصی تایید شود.

  1. تست های تریپونمایی اختصاصی: تست های غیر اختصاصی به دنبال آنتی بادی ها ضد لیپید اند، در حالی که تست های اختصاصی به دنبال آنتی بادی های علیه خود اسپیروکتاسه اند. تست جذب آنتی بادی تریپونمایی به روش ایمونوفلورسنت غیر مستقیم ( FTA - ABS)  رایجترین تست اختصاصی تریپونما است. این روش با مخلوط کردن سرم بیمار یا گونه غیرپاتوژن استاندارد شده تریپونما انجام می شود، در اين روش آنتی بادی هاي به اشتراک گذاشته شده تریپونماپالیروم و گونه های غیر پاتوژن تریپونما ( زیرا گونه های غیر پاتوژن تریپونما جزء فلور نرمال بدن است )جذب مي شوند. سپس سرم باقی مانده به اسلاید پوشیده شده از تریپونماپالیدوم کشته شده(مثل آنتی ژن )اضافه می شود. پس از آن آنتی بادی هایی که مختص این ارگانیسم هستند متصل شده و باعث نتیجه مثبت آزمایش می شود.

به این دلیل که همه ما آنتی بادی علیه گونه های غیر پاتوژن تریپونما داریم، مرحله جذب تست FTA - ABS جهت از بین بردن نتیجه مثبت کاذب لازم است. تنها افرادی که آنتی بادی اختصاصی برای گونه پاتوژن تریپونما دارند واکنش مثبت خواهند داشت اما نتایج مثبت کاذب در عفونت با سایر اسپیروکتاسه ها مثل yaws، pinta، لپتوسپیروزیز و بیماری لایم ایجاد می شود.

 

درمان

تریپونما پالیدوم بسیار حساس است و توسط حرارات، خشکی و یا آب و صابون از بین می رود، بدین این دلیل که سفلیس با افزایش دمای بیمار قابل درمان است بیماران در ابتدای دهه 1900 در یک جعبه « تب » قرار می گرفتند ( یک جعبه بسته در مقابل گرمای خورشید که فقط سر بیمار بیرون می بود )خوشبختانه با کشف پنی سیلین درمان کم خطرتری بوجود آمد.

درمان انتخابی امروزه سفلیس پنی سیلین است( نوع و دوز پنی سیلین بستگی به مرحله عفونت دارد). پنی سیلین حتی می تواند از جفت عبور کرده و سفلیس مادرزادی را درمان کند. بیماران حساس به پنی سیلین را می توان به طور موثری با اریترومایسین و داکسی سایکلین درمان کرد(اما داکسی سایکلین را نمی توان برای درمان سفلیس مادرزادی استفاده کرد زیرا برای جنین سمی است). این مهم است که بدانيم دوباره عفونت می تواند اتفاق بیافتد. بدین معنا که آنتی بادی های ضد تریپونما حفاظتی ( protective ) نیستند. ایمنی با واسطه سلولی با القای بهبودی زخمهای اولیه و ثانویه سفلیس در روند این بیماری نقش ایفا کند.

با درمان کافی سطح آنتی بادی های ضدکاردیولپتین کاهش خواهد یافت اما سطح آنتی بادی های ضد تریپونمایی اختصاصی تغییر نخواهد کرد. بنابراین فردی که بطور کامل درمان می شود( بیش از ماهها یا سالها ) در VDRL یا RPR کاهش نشان می دهد، اما FTA - ABS مثبت می ماند.

شکل 6-13 شرح سرولوژی سیفلیس

 

پدیده ی  Jarisch - Herxheimer

بیش تر بیماران سیفلیسی  بلافاصله بعد از شروع مصرف آنتی بیوتیک  علائم حاد شدیدتری را نشان می دهند. علائم شامل  تب خفیف، لرز، بی قراری، سر درد، و درد عضلانی است. ارگانیسم کشته شده یک پیروژن ( آنزیم تولید کنندهتب ) رها می کند که عامل ایجاد کننده ی این علائم اند. این واکنش خود محدود شونده بنام پدیده ی Jarisch - Herxheimer، می تواند توسط عمده اسپیروکتاسه ها ایجاد شود.

 

زیرگونه های تریپونماپالیدوم

سه زیر گونه تریپونماپالیدوم وجود دارد ( endemicum ، pertenue ، carateum) کهباعث بیماری غیر مقاربتي می شوند، ( به ترتیب سیفلیس اندمیک ، yaws  و pinta ). تمام سه زیر گونه باعث اولسر پوستی، گومای پوستی و استخواني درکودکان می شوند ولی تریپونما کاراتوم فقط باعث بی رنگی پوست می شود( و گوما ندارد ).

به طور جالب توجهی، این زیر گونه ها از نظر مورفولوژی و ژنتیکی مشابه تریپونماپالیدوم هستند ولی در عین حال باعث سیفلیس منتقله از راه جنسی نمی شوند. اما این بیماری ها ویژگی های مشترکی با سیفلیس دارند. مثل سیفلیس، الگوی عمومی این بیماری ها شامل بروز پاپول یا اولسرهاي پوستی در محل تلقیح ( معمولا نه در ژینتال )است. در مرحله ی بعدی زخم های منتشر پوستي ظاهر می شود. مرحله سوم سالها بعد بصورت گومای پوستی و استخوان ها اتفاق مي افتد. بر خلاف سیفلیس ثالثیه، مرحله ی سوم تریپونماي غیر مقاربتی باعث درگیر سیستم مرکزی عصبی و قلبی نمی شود.

آنتی بادی های تولید شده در این عفونت باعث مثبت شدن VDRL و FTA - ABS می شوند. تزریق داخل عضلانی پنی سیلین بلند اثر موثر است.

 

زیرگونه ی اندميكوم  تریپونماپالیدوم

(سیفلیس اندمیک : بژل )

سیفلیس اندمیک در نواحی صحرایی افریقا و میانه شرقی وجود دارد و با ظروف مشترک آشامیدنی و خوردنی منتشر می شود. زخم های پوستی معمولا در موکوز دهان ایجاد می شوند و مشابه کوندیلومالاتا در سیفلیس ثانویه است. گومای پوستی و استخوانی بعدا ایجاد می شود.

زیر گونه ی pertenue تریپونماپالیدوم

(yaws )

پیان (yaws)، بیماری نواحی  استوانه ای مرطوب، توسط برخورد با اولسر باز از فردی به فردی دیگر منتقل می شود. در محل اولیه ی تلقیح، پاپولی ایجاد می شود که طی ماه ها رشد کرده و شکل زگیل مانند می گیرد و” yaws “motherنام دارد.

زخم های ثانویه در مناطق باز بدن ایجاد می شوند، بعد از سالها گومای ثالثیه در پوست و استخوان های بلند بوجود می آیند.

زیرگونه ی كاراتوم تریپونماپالیوم

(pinta)

« por favor  , no pinta mi cabeza ». پینتا بیماری مخصوص افراد روستای آمریکای لاتینی است. بعد از عفونت ، پاپولی ایجاد lی شود که تدریجا گسترش می یابد. سپس جوش های ثانویه بصورت زخم های قرمز متعدد ایجاد می شوند که در مقابل آفتاب به رنگ آبی در می آیند. طی یک سال این زخم ها دپیگمانته و سفید می شوند. این جوش های رنگی مشابه این است که فردی آنها را نقاشی ( paint ) کرده است

 

بورلیا

بورلیا که مشابه در بطری باز کن است، بزرگتر از تریپونماست و بنابراین با رنگ آمیزی گیمسا یا رایت زیر میکروسکوپ نوری می توان آن را دید.

بورلیا بیماری لایم ایجاد می کند (بورلیا بورگدوفری ) و باعث تب عود كننده می شود ( توسط 18 گونه ی دیگر بورلیا ). هر دو این بيماری توسط وکتورهای حشره منتقل می شوند.

 

بورلیا بورگدوفری

( بیماری لایم )

بیماری لایم در شمال، میانه ی غرب و شمال غربی ایالات متحده دیده می شود. این بیماری شایع ترین بیماری منتقله از حشره در ایالات متحده است.

هنگام قدم زدن در جنگل در فصل تابستان، باید مراقب كنه Ixodes  باشید. نیش این جانوران کوچک می تواند عامل بیماری لایم، بورلیا بورگدوفری را انتقال دهد. بیش از 24 ساعت اتصال لازم است تا انتقال انجام شود، بنابراین بررسی منظم از نظر وجود كك از عفونت جلوگیری می کند.

مخازن حیوانی بورلیا بورگدوفری شامل موش پا سفید ( و نیز دیگر جانوران کوچک جونده ) و آهوی دم سفید هتند . كنه Ixodes ، اسپیروکتاسه ها را از این مخازن می گیرند و می توانند و در نتیجه به انسان ها منتقل می شوند.

بیماری لایم ویژگی های مشابه زیادی با سیفلیس دارد، اما بیماری لایم، منتقله از راه جنسی نیست. هر دو این بیماری ها  توسط اسپیروکتاسه ها ایجاد می شوند. مرحله اول هر دو بیماری شامل زخم پوستی منفرد سريع است( شانکر سیفلیسی و میگران های مزمن ارتیم لایم ) که در محل اولیه گزش ایجاد می شوند. سپس در هر دو بیماری، اسپیروکتاسه ها به سراسر بدن منتشر شده و به ارگان های زیادی بویژه پوست حمله می کنند. بعد از سالها مي توانند مشکلات مزمنی را ایجاد می کنند (سیفلیس ثانویه مرحله دیررس بیماری لایم ).

شکل 9-13. همانند سیفلیس، بیماری لایم به سه مرحله تقسیم می شود:

  1. مرحله موضعی زودرس
  2. مرحله منتشر زودرس
  3. مرحله دیررس

 

مرحله موضعی زودرس

مرحله اول 10 روز بعد از گزش آغاز شده و حدود 4 هفته طول می کشد. در محل گزش، زخم پوستی ایجاد می شود ( بنام میگران های اريتم مزمن  ) که همراه بیماری شبیه آنفولانزا و لنفادنوپاتی موضعی است .

شکل 10-13. میگران های مزمن ارتیما [4]  ( ECM ) به شکل راش های گرد و پهن قرمز ( ارتیماتوز ) اند که طی زمان ( مزمن )  انتشار می یابند (migrans). حاشیه ی خارجی قرمز روشن و مرکز آن شفاف که به رنگ آبی در آمده و حتی نکروز می شود.

 

قطرات آب میوه ی Lyme را ببینید ( به شکل قطرات اسپیروکتاسه ) که به روی پوست می افتند و اسید Lyme پوست را سوزاننده  و قرمز می کند. با گذر زمان، این آب میوه گسترش یافته و زخم ارتیماتو همبه سمت خارج منتشر می شود و گاهی آنقدر بزرگ می شود که مر کز زخم خالی می ماند و بصورت پوست سالم مي بينيم.

 

مرحله منتشر زودرس

شکل 11-13.  مرحله منتشر زودرس شامل درگیری منتشر 4 ارگان توسط اسپیروکتاسه ی بورلیا بورگدوفری است: پوست، سیستم عصبی، قلب، و مفاصل. توجه کنید که آب میوه لایم ( قطرات اسپیروکتاسه ) شروع به ریختن به روی پوست، سیستم عصبی، قلب و مفاصل کرده است . این مرحله می تواند همزمان یا بعد از مرحله اول اتفاق افتد.

 

زخم های پوستی در این مرحله دقیقا ECM است اما زخم های متعددی روی بدن وجود دارد ولي کوچکترند( به اندازه ی کافی آب میوه ی لایم به اندازه ی مرحله اول وجود ندارد).

بورلیا بورگدوفری می تواند به مغز، اعصاب کرانیال، و حتی اعصاب حسی / حرکتی هجوم برد. همانند منتژیت، فلج عصب کرانیال (بویژه عصب هفتم – فلج Bell)، و نوروپاتی های محیطی، اختلالات زودگذر قلبی در حدود 10 % افراد ایجاد می شود. شایع ترین اختلال  بلوک گره دهلیزی بطنی ( بلوك قلب ) و بطور کمتر شایع میوکاردیت و دیسفانکشن بطن چپ است. به این دلیل که زخم های کاردیاک اغلب چند هفته ای بهبود می یابند ( بویژه با آنتی بیوتیک تراپی )، معمولا ضربان ساز دائمی لازم نیست . درد عضلانی و شلي مفصل هم ممکن است ایجاد شود. تقریبا 6 ماه بعد از عفونت،  به مفاصل حمله مي كند. مفاصل بزرگ مثل زانو گرم، متورم و دردناک می شوند.

 

مرحله دیررس

تقریبا 10% بیماران درمان نشده التهاب مزمن مفاصل براي بیش از یکسال  بروز می دهد معمولا يك یا دو مفصل محیطی بزرگ را مثل زانو را درگیر می کند. جالب است که بسیاری از این بیماران  آلو آنتی ژن سلول B، HLA-DR  ( 4+1 ) دارند. مثل سیفلیس ثالثیه، بیماری لایم می تواند منجر به صدمه مزمن نورولوژیک شود. آنسفالوپاتی همراه اختلال حافظه، کج خلقی ، و گیجی هم می تواند ایجاد شود.

 

تشخیص و درمان

ابتدا تشخیص بستگی دارد به یافته های بالینی در فردی که در معرض نیش كك در نواحی اندمیک بیماری لایم قرار گرفته است.

اگر بیمار  ECM داشته باشد، لبه های راش را باید بیوپسی کرده و برای کشت بورلیا بورگدوفری فرستاد.

به این دلیل که کشت این ارگانیسم از خون و CSF بسیار مشکل است، تشخیص سطح آنتی بادي ضد بورلیا بورگدوفری اغلب برای تشخیص کمک کننده است. دو روش بسیار کار آمد  الیزا  [5] و ایمونوبلاتینگ وسترن است.

خانواده پنی سیلین و داکسی سایکلین امروزه موثرترین درمان این بیماری هستند. ( Spach , 1993 )

دو واکسن اخیرا برا ی بیماری لایم بکار می رود. در هر دو واکسن آنتی بادی ها از خون به محل گزش می روند. قبل از اینکه باکتری ها بتوانند به انسان منتقل شوند، این آنتی بادی ها آن ها را خنثی می کنند. این واکسن ImuLyme و LYMErix  است.

 

بورلیا رکورنتیس

(تب عود کننده )

از 18 گونه ی بورلیا که می توانند تب عود کننده ایجاد کنند، تنها بورلیا رکورنتیس است كه توسط شپش بدن به انسان منتقل می شود ( پدیکولوس هومانوس ). دیگر گونه های بورلیا از طریق كك  ornithodoros منتقل می شوند. این كك تمایل دارد در محل خواب در مناطق غربی ایلات متحده بویژه در مناطق کوهستانی روستایی پر از جوندگان حضور داشته باشد.

بعد از اینکه بورلیا توسط شپش یا كك انتقال یافت، توسط خون در بدن منتشر شده و تب بالا، لرز، سردرد و درد عضلانی ایجاد می شود. درگیری های عصبی و راش می تواند به دنبال آنها به وجود آیند. بعد از 6 – 3 روز، عرق زیاد، تب و علایم از بین می روند. این بیماران برای مدت 5 روز بدون تب می مانند و سپس عود کرده و ویژگی های مشابهی برای 6 – 3 روز ایجاد می شود. عود می تواند ادامه یابد، اما با طولاني شدن فاصله ي بين بروز تب، عود به تدریج کوتاه تر وخفیف تر می شود.

تنوع آنتی ژن : کلید تب عود شونده

شکل 12-13. حتما می پرسید چرا عود می کند؟ خوب بیایید دوستمان Boris یا همان بورلیا را که استاد هنر « تنوع آنتی ژنیک » است را بررسی کنیم. او در ابتدا در خون مخفی است اما به زودی سیستم ایمنی میزبان آنتی بادی تولید می کند. این آنتی بادی ها می توانند بویژه به پروتئین های سطحی بورلیا متصل شوند و لذا بورلیا را از خون بردارند. اما به سرعت این Borisﹻ آب زیر کاه پروتئین های سطحی اش را تغییر می دهد بنابراین آنتی بادی ها آنها رانمي توانند شناسایی  کنند. Boris حالا می تواند بدون تداخل آنتی بادی زندگی کند، که باعث تب می شود. به محض اینکه سیستم ایمنی بفهمد پروتئین های جدید در خون است، آنتی بادی های جدیدی ویژه ی پروتئین های سطحی Boris می سازد. اما Boris دوباره پروتئین های سطحی اش را عوض می کند. این تنوع آنتی ژنی باعث عود برای هفته ها می شود. تشخیص توسط کشت های خونی ( کشت در محیط های مخصوص ) تنها در دوره ی تب دار انجام می شود (زیرا وقتی بیمار تب ندارداغلب کشت خونی  منفی می شود). اسمیر خونی محیطی  به روش رنگ آمیزی گیمسا یا رایت در دوره ی تب دار  شايد بتواند از بین گلبولهای قرمز خون، اسپیروکتاسه را آشکار کند. میکروسکوپ زمینه تاریک هم می تواند مفید باشد.

داکسی سایکلین یا ارتیرومایسین درمان انتخابی است.

 

لپتوسپیرا

لپتوسپیرا، اسپیروکتاسه  بلند ، کوچک و هوازی هستند که بصورت فنر پیچ خورده و در یک یا دو انتهایش قلاب دارند که به شکل انبریخ در می آید. لپتوسپیرا به دو گونه تقسيم مي شوند. یکی از آنها لپتوسپیرا اینتروگانس است که بیماری انسانی ایجاد کرده و براساس تست های سرولوژیک به 13 سروگروه ( زیر گروه ) و بیش از 240 سرووار ( زیر – زیر گروه ) تقسیم می شوند.

لپتوسپیرا در تمام دنیا در پیشابراه سگ، رت، احشام و حیوانات وحشی یافت می شود. اسپیروکتاسه ها در برخورد با ادرار یا شنا در آب آلوده شده (معمولا بلعیده شده) وارد پوست یا غشای موکوزی خراشیده می شوند .

از لحاظ باليني دو فاز وجود دارد. در فاز اول یا لپتوسپیرایی، باکتری ها به خون و CSF حمله کرده و باعث افزایش ناگهانی دمای بدن، سردرد، بیقراری، درد شدید عضلات ران و قسمت پشت تنه، بطور کلاسیک  کونژیکتیويت بصورت قرمزی چشم واحساس فوتوفوبی مي شود . پس از حدود يك هفته  یک دوره کوتاه بدون تب و سپس تب و علائم قبلی دوباره عود می کند و این فاز دوم  یا فاز ایمنی با آنتی بادی های IgM مرتبط است. در طی فاز دوم بیماران دچار منیژیت می شوند، و بررسی مایع مغزی - نخاعی (CSF) نشان دهنده ی افزایش تعداد گلبولهای سفید در برخی بیماران است.

لپتوسپیرا اینتروگانس ( سروگروه ایستروهموراژ ، اما سایر سروگروه ها هم  می تواند باشد ) بیماری شدید تری به نام « بیماری ویل » یا زردی عفونی ایجاد می کند که نارسایی کلیه، هپاتیت همراه یرقان، تغییر در وضعیت روحی و هموراژی بسیاری از اندام ها را باعث می شود.

با کشت خونی و CSF در فاز تب دار اول تشخیص مسجل می شود. در طی فاز دوم و چند ماه بعد این ارگانیسم ها را می توان در ادرار کشت داد.

تنها مشکل این است که درمان بايد ابتدا به سرعت قبل از هر در خواست تست تشخیصی شروع شود. برای رسیدن به تشخیص  باید تاریخچه ی بالینی (برخورد با حیوان، شمادر مناطق مشترک با حیوانات)، علائم مربوط به لپتوسپیروز و تست های آزمایشگاهی را بررسی کنیم که نشاندهنده ی ارگان ها ی درگیر هستند(تست های افزایش فعالیت کبد و پروتئین ادرار ). بیماران را بلافاصله پنی سیلین و داکسی سایکلین درمان کنید.