میکروب شناسی پزشکی

3. باكتر هاي گرم مثبت

3.4. كورينه باكتريوم و ليستريا

 

فصل ۷.کورنیه باکتریوم و لیستریا

( استوانه ای های غیر اسپورساز )

در فصول قبل به بررسی 2 کوکسی گرم مثبت ( استرپتوکوکس و استافیلوکوکس ) وسپس به 2 گرم مثبت اسپوساز استوانه ای ( باسیلوس و کلستریدیوم ) پرداختیم . حالا در مورد 2 استوانه ای دیگر گرم مثبت ( غیر اسپوساز )  بحث می کنیم : کورینه باکتریوم دیفتریا و لستریا مونوستیوژنز . این  دو باکتری گرم مثبت کودکان را مبتلا می کنند .

کورنیه باکتریوم دیفتریا

کورنیه باکتریوم دیفتریا  پاتوژن مسئول دیفتریا است .  این باکتری در فارنکس ، کلونیزه شده و غشای کاذب خاکستری رنگ متشکل از فیبرین ، کلوسیت ها ، سلولهای اپی تلیال نکروز شده  و سلولهای کورنیه باکتریوم دیفتریا را ایجاد می کند . در این محل باکتری ها اگزوتوکسین قوی به جریان خون ترشح می کنند که با تداخل در سنتز پروتئین به قلب و سلولهای عصبی آسیب می رساند .

شکل۷-۱. به حمله ی ارگانیسم های کورنیه باکتریوم دیفتریا به عنوان مهاجم کوچک  که سکوی پرتاب در فارنکس ایجاد کرده اند ، توجه کنید . این مهاجم به سرعت موشک های اگزوتوکسینی تولید می کنند و از پایگاه امنیتی فارنکس ، موشک های کشنده به سمت قلب و سیستم اعصاب مرکزی پرتاب می کند .

شكل1-7

در هنگام کار در واحد اورژانس کودکان ، کودکی با گلودرد و تب می بینید . اگزودای التهابی تیره در فارنکس وی وجود دارد که تیره تر و ضخیم تر از گلودرد استرپتوکوکی است . ممکن است فکر کنید که باید این غشای کاذب خیلی چسبناک را بردارید  اما نباید این کار ار انجام دهید زیرا خونریزی اتفاق می افتد و جذب سیستیک اگزوتوکسین کشنده افزایش می یابد .

یک دانشجوی پزشکی زرنگ سریعا تشخیص می دهد که این کودک احتمالا دیفتری دارد. زمانی که دریافتید با یک اگزوتوکسین فوق العاده قدرتمند مواجهه هستید باید به سرعت به اینترن خود( TELL yoUR InTErn) بگویید که بجنبد ( وقت را تلف نکندnot LOAF)

TELL yoUR InTERN:TELLURITE

LOAF:LOFFLER

 

بلافاصله سواب های گلو و فاروفارنکس را برای کشت بر روی پتاسیم تلوریت آگار و محیط کشت « سرم خونی لخته شده ی لوفلر » بفرستید . اما نتایج این کشت ها در عرض چند روز حاضر نمی شوند !! و باید رنگ آمیزی گرم از غشای کاذب انجام دهید ، ولی استوانه های باسیل گرم مثبت همیشه دیده نمی شوند . برای جلوگیری از وقت کشی بهترین راه این است که سریعا درمان را با این روش 3  مرحله ای شروع کنیم :

  1. 1.      آنتی توکسین : آنتی توکسین دیفتری فقط توکسین در حال گردش را که به بافت هدف نرسیده غیر فعال می کند  و بنابراین باید از صدمه به قلب و سیستم عصبی جلوگیری کنیم .
  2. 2.      پنی سیلین یا ارتیرومایسین : هر یک از این دو آنتی بیوتیک باکتری ها راکشته و از رهایش بعدی اگزوتوکسین جلوگیری کرده و بیماری فرد را غیر مسری می کند .
  3. 3.      واکسن DPT : این کودک باید واکسن DPT را دریافت کند تا در برابر عفونت بعدی کورنیه باکتریوم دیفتریا ایمن شود. واکسن DPT : D برای دیفتری و P برای پرتوسیس ( سیاه سرفه ) و ،  Tبرای تتانوس . بخش دیفتری حاوی سم دیفتری غیر فعال شده ی فرمالین است (برای مطالعه بیش تر فصل 6 صفحه ی 41 را ببینید ) .

بعد از انجام درمان با خیال آسوده ظن بالینی به دیفتری را تایید می کنیم . در محیط پتاسیم – تلوریت کلونی های کورنیه باکتریوم دیفتریا در عرض 24 ساعت به رنگ خاکستری تا سیاه تبدیل می شوند. در سرم خونی لخته شده ی لوفلر، بعد از کمون 12 ساعته با رنگ آمیزی متیلن بلو باکتری های پلئومورفیک استوانه ای شکل آشکار خواهند شد .

خوشبختانه در کودکان ایمن نشده، تمام کورنیه باکتریوم دیفتریاها این اگزوتوکسین را ترشح نمی کنند. همان طور که استرپتوکوک های گروه A بتاهمولیتیک ، ابتدا باید توسط باکتریوفاژهای میانه رو۱ ، لیزوژن۲ شوند تا سم ارتیروژن مولد تب مخملک تولید کنند ، کورنیه باکتریوم دیفتریا باید ابتدا توسط باکتریوفاژ میانه روی رمز کننده ی اگزوتوکسین دیفتریا لیزوژن شود.

1.Temperate

2.lysogenize

 

این اگزوتوکسین قوی 2 زیر واحد دارد. زیر واحد B به سلول هدف متصل شده و به زیر واحد A اجازه می دهد تا وارد سلول شود . پس از ورود به سلول ، زیر واحد A سنتز پروتئین را با غیر فعال کردن فاکتور طویل کننده ( EF2 ) که در ترجمه ی mRNA پرکاریوتی شرکت دارد ، بلوک کند ( فصل 2-S را ببینید ) . به این مقایسه جالب توجه کنید :آنتی بیوتیک های ضدریبوزومی اختصاصا برای مهار سنتز در باکتری ها (پرکاریوتی ها ) تولید می شوند . به طور مشابه ، این اگزوتوکسین « آنتی بیوتیک انسانی » به حساب می آید ، زیرا صدمه آن به قلب و سلولهای نورونی می تواند منجر به مرگ شود .

لیستریا مونوستیوژنز

اگر استاد شما این جمله اشتباه را به زبان آوردکه: « ارگانیسم های گرم منفی اندوتوکسین دارند ، اما گرم مثبت ها ندارند » ، با افتخار می توانید بگویید که لیستریا مونوستیوژنز یک استوانهای باسیل متحرک گرم مثبت اندوتوکسین دارد! گرچه هنوز این واقعیت مورد بحث است ، اما تحت تاثیر قرار دادن استادتان برای لحظاتی جالب است .

اگر استادتان تلاش به تسلیم کردن شما کند، به توصیف چگونگی گرایش لیستریا مونوستیوژنز  به بافت عصبی و در نتیجه دلیل رایج منیژیت در 2 گروه خاص بپردازید .گروه اول : نوزادان تازه متولد شده  که این ارگانیسم را از مادران بدون علامت در حین زایمان گرفته اند . لیستریا مونوستیوژنز  سومین دلیل معمول منیژیت نوزادان است که  بعد از استرپتوکوک گروه B و E.Coli قراردارد .

گروه دوم : بیماران در خطر منیژیت لیستریا یی بیماران با سرکوب ایمنی هستند مثل افراد دارای سرطان ، پیوند کلیه یا ایدز . میزان مرگ منیژیت در گروه دوم به شدت بالا است .

ممکن است تعجب کنید که چرا این ارگانیسم به نوزادان و بیماران خاصی از سرکوب شده های ایمنی ، حمله میکند ولی یک میزبان با ایمنی کامل را مبتلا نمی کند . دلیل اصلی این است که لیستریا مونوستیوژنز  مقاوم است و در سلولهای ایمنی خاص مثل ماکروفاژها و نوتروفیل های  فاگوسیت کننده  مواد خارجی مثل باکتری ها سالم باقی می ماند . به این دلیل که لیستریا مونوستیوژن می تواند داخل یا خارج سلول ها زنده بماند ، ارگانیسم داخل سلولی اختیاری نام دارد ( شکل ۲-۷ را ببینید ) . اما در میزبان های با ایمنی کامل ، سیستم ایمنی می تواند با ترشح فاکتورهای فعال کننده ی ماکروفاژها ، این باکتری های « ولگرد » را از بین ببرد . ایمونولوژیست ها به روش سیستم ایمنی میانجی شده که لیستریا را تخریب می کند ، ایمنی با واسطه سلول گویند . اما نوزادان ( تا 3 ماهگی ) و بیماران با سرکوب ایمنی ، قادر به فعال کردن سلولهای فاگوسیت کننده نیستند ، بنابراین لیستریا مونوستیوژن می تواند پیشرفت کرده و منیژیت ایجاد کند . به دلیل اینکه در افراد باردار ، شاید ایمنی با واسطه سلولی کاهش یافته باشد ، لیستریا مونوستیوژنز  می تواند زنان حامله را نیز مبتلا کند. این زنان یادچار منیژیت شده و یا به حاملین بدون علامت تبدیل می شوند .

شکل ۷-۲.  A ) ماکروفاژ  مربوط به یک نوزاد یا یک بیمار سرکوب شده ی ایمنی . B ) ماکروفاژ فردی با ایمنی کامل .

وقتی که منیژیت در یک بیمار با ریسک بالای ابتلا به لیستریا مونوستیوژنز ایجاد شود ، باید بطور تجربی با آنتی بیوتیک درمان کنیم تا این باکتری را پوشش دهیم . بعد ازاین که لومبارپانکچر [2] تایید کند این یک منیژیت باکتریایی است  ( آنالیز مایع مغزی – نخاعی مقدار زیادی نوتروفیل ، افزایش سطح پروتئین . کاهش گلوکوز و رنگ آمیزی گرم مایع مغزی – نخاعی می تواند استوانه ای های گرم مثبت را نشان دهد ) ، باید آمپی سیلین یا تریمتوپریم سولفامتوکسازول را به آنتی بیوتیک ها اضافه کنیم .این دو آنتی بیوتیک  لیستریا مونوستیوژنز را پوشش می دهد.

شکل 7.3 خلاصه ی استوانه ای های گرم مثبت غیر اسپورساز .